傳統入路與后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定對腰椎骨折患者的臨床療效和關節功能恢復的影響

劉 俊，郭錦明，嚴宏生，章 斌，崔志明，徐冠華

后路椎弓根螺釘內固定是治療腰椎骨折的主要手術方式。傳統后路切開復位內固定常需對腰背肌群完整剝離以暴露傷椎和關節突，創傷較大，術后患者易產生慢性疼痛。自1968 年 Wiltse 等[1]首次采用經多裂肌和最長肌間隙入路治療腰椎骨折以來，經肌間隙入路越來越多地應用于腰段骨折的治療中，且其早期療效和優越性也已得到一定程度的肯定[2]。但是經肌間隙入路固定在下腰椎骨折的療效研究尚不深入，尤其對于術后腰椎穩定性、髖、膝關節功能的影響臨床報道很少。為了比較經肌間隙入路與傳統入路在腰椎骨折內固定術中的療效，及術后對脊柱穩定性和髖、膝關節功能的影響，筆者在本研究中進行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2008年10月—2014年3月如皋博愛醫院收治的腰椎骨折患者86例的臨床資料。其中男性47例，女性39例；年齡56～76歲，平均66.2歲。受傷節段：L342例，L424例，L520例。致傷原因：高處墜落傷35例，道路交通傷30例，其他21例。86例患者均采用后路經傷椎椎弓根螺釘內固定術，其中44例采用傳統入路，42例采用經椎旁肌間隙入路，所有手術均由同一組醫生實施。兩組患者在性別、年齡、隨訪時間、術前鄰近節段退變情況等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

納入標準：(1)骨折節段為L3～L5，椎體前緣壓縮>1/3；(2)單節段骨折；(3)不伴脊髓神經損傷，鞍區感覺和大小便功能正常；(4)均行后路短節段椎弓根釘棒系統內固定術；(5)術后隨訪時間2年以上且資料完整；(5)本研究經本院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有腰椎手術史或伴有椎管狹窄、椎間盤突出且有手術指征者；(2)骨折塊粉碎、突入椎管，伴有神經癥狀、需行椎管減壓者；(3)由于各種原因不能完成隨訪研究者。

表1 兩組一般資料比較(例)

2 手術方法

傳統入路組采用腰部后正中切口，傳統入路手術。患者全麻成功后，取俯臥位，C臂機透視確定受傷節段，并標記傷椎。作腰部后正中切口，長8～10cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，切開棘上韌帶，自棘突、椎板骨膜下剝離雙側骶棘肌，顯露受傷節段及下方相鄰一個節段關節突關節及椎板。插入導針，C臂機下透視定位無誤后，用自動拉鉤牽開兩側椎旁肌，暴露椎弓根釘進針點，置入椎弓根釘，固定傷椎及下方兩個椎體，安裝連接棒撐開、提拉復位，最后旋緊螺塞。逐層縫合，加壓包扎。經椎旁肌間隙入路組經椎旁肌間隙入路，麻醉體位同傳統入路組。采用后側旁正中雙切口，切口距離正中線2～4cm。切開皮膚后，在皮膚和深筋膜之間向兩側分離，于雙側多裂肌與最長肌肌間隙內，在中線兩側旁約2cm，切開腰背筋膜，可見最長肌與多裂肌之間的自然分界面。鈍性分開肌間隙，暴露關節突關節。以與傳統入路組相同方法安裝椎弓根螺釘系統，撐開復位，透視滿意后，鎖緊所有螺釘。最后縫合肌間隙筋膜及皮膚，切口放負壓引流管2根，術后2d拔除。

3 術后處理與隨訪

兩組術后均予補液抗炎對癥治療，術后9～11d按期拆線，佩戴支具固定。術后1個月部分負重下地活動，3個月后完全負重。所有患者術后電話或門診隨訪24～60個月，平均52.1個月。所有患者均獲得隨訪，無死亡或其他失隨訪情況。末次隨訪拍攝腰椎正側位片。術前、術后2周、6個月和末次隨訪時攝臥位脊柱全長正、側位X線片，測量椎體高度恢復情況。脊柱后凸角采用Cobb法測量，包括胸椎后凸角(T2～12)、腰椎前凸角( L1～S1)。矢狀面平衡：測量C7鉛垂線至S1后上角的距離。頜眉角：下頜-眉弓的連線與地面垂線的夾角[3]。術后3d行疼痛VAS評分。

4 脊柱、髖關節和膝關節功能

采用ODI評分評價脊柱功能[4]，采用Harris評分評價髖關節功能[5]，采用美國特種外科醫院HSS評分評價膝關節功能[6]。ODI評分：0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度；41%～60%為重度； >60%表示非常嚴重，需臥床休息。Harris評分：滿分100分，>90分為優良,80～89分為較好,70～79分為尚可,<70分為差。HSS評分：>85分為優，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。

5 統計學處理

結 果

1 兩組術中出血量、手術時間、VAS評分比較

經椎旁肌間隙入路組出血量、手術時間、術后3d VAS評分均少于傳統入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中出血量、手術時間、VAS評分比較

2 兩組患者術前術后Harris、HSS、ODI評分比較

術前兩組Harris、HSS、ODI評分差異無統計學意義，術后經椎旁肌間隙入路組Harris、HSS、ODI評分均優于傳統入路組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Harris、HSS、ODI評分比較

3 兩組不同時間點矯形程度比較

術前、術后2周、3個月兩組差異均無統計學意義，但術后6個月和末次隨訪時兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點矯形程度比較

討 論

嚴重的腰椎骨折常常需要手術治療，切開復位內固定術是手術治療的主要方法。以往多采用后正中入路暴露受傷節段，對腰背筋膜和軟組織、韌帶損傷較大，容易導致患者術后疼痛、淤血及腰肌勞損，影響患者的生活質量。近年來，隨著微創外科的發展和患者對術后康復速度要求的提高，在降低手術創傷的基礎上快速手術更符合快速康復外科的理念。1988年Wiltse等通過尸體解剖發現，多裂肌起自橫突，止于上位2～3椎體棘突的下緣。最長肌在胸腰椎起于胸椎的橫突尖及其附近的肋骨，在腰椎起自副突或橫突，向上止于顳骨乳突后部。多裂肌和最長肌之間存在一定的間隙，位于棘突旁2cm左右，在此間隙中進行分離可到達椎弓根[6]。此后更多的臨床研究表明，術中保留椎旁肌肉的生理結構及脊柱后方韌帶復合體的完整性將極有利于緩解腰椎骨折患者術后疼痛，改善脊柱功能[7]。

本研究結果提示，經椎旁肌間隙入路行椎弓根內固定可有效減少術中出血量，在減少手術創傷的基礎上緩解術后疼痛。多裂肌和最長肌較易剝離，這樣既避免了剝離肌肉的起止點，又避免了自動牽開器造成的長時間擠壓損傷，減少了腰背疼痛的發生率[8]。同時經椎旁肌間隙入路手術能有效保護多裂肌和神經支配功能，減少出現鄰近節段退變的風險。陳云生等[9]研究表明，傳統開放式手術存在準確率低、缺乏客觀指標的判斷、并發癥發生率高等缺點，長時間持續對肌肉進行牽拉，導致肌肉內壓力劇增，血流減少，極容易引起肌肉出現變性、壞死和萎縮退變。俞武良等[10]在對腰椎退行性疾病采用經椎間隙入路治療后發現，在MRI圖像中，經椎旁肌間隙入路組患者術后多裂肌的橫截面積與術前比較無明顯減小，且未見明顯的椎旁肌纖維化。這與本研究結果對應，說明經椎間隙入路在減少肌肉剝離的基礎上，減少了手術創傷。由于腰背痛、活動受限將在很大程度上影響下肢功能，因此本研究還對兩組的脊柱穩定性和髖關節、膝關節功能進行了比較。結果發現，術后6個月和末次隨訪時經椎旁肌間隙入路組和傳統入路組胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡和頜眉角有明顯差異，因此可以認為，經椎旁肌間隙入路手術對脊柱穩定性和功能的影響上要遠遠低于傳統手術。其原因與術中減少多裂肌的損傷有關，胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡和頜眉角是衡量脊柱穩定性的重要指標，前兩者主要測量曲度，后兩者從整體力線平衡上觀察脊柱穩定性。脊柱穩定性下降也是造成術后腰痛的重要原因。本研究中經椎旁肌間隙入路組脊柱平衡的丟失明顯少于傳統入路組，因此術后疼痛發生率也明顯降低。Tomoaki等[11]研究表明多裂肌在維持術后脊柱穩定性中起到重要的作用，因此在腰椎后路手術中影響最大的就是多裂肌。經肌間隙入路避免了對多裂肌的剝離，保留了它在棘突上的起點，術后瘢痕較小，很好地解決了大手術帶來的后遺癥的問題，避免手術并發癥的發生，減少術后下腰痛[3，12]；同時保留了多裂肌的血供，降低了肌肉缺血性壞死的風險。在對髖、膝關節功能的比較上，本研究提示，經椎旁肌間隙入路組下肢功能優于傳統入路組，這與術后疼痛、脊柱活動早密切相關[13-14]。術后髖、膝關節功能障礙與脊柱平衡的丟失密切相關。脊柱穩定性下降、后凸畸形等將導致下肢關節力線改變，負重增加，導致髖膝關節疼痛和功能障礙。

經椎旁肌間隙入路是基于解剖學研究而提出的新型入路，目前在臨床應用尚不廣泛。很多臨床學者認為該入路并不能做到完好地顯露和固定，但本研究表明，經椎旁肌間隙入路不但可以較好地暴露術野，而且可以減少腰背筋膜和腰背肌損傷，降低術后腰痛、活動受限的發生率，同時達到更高的脊柱和下肢關節功能評分，說明這種手術方式切實可行，而且利于術后康復鍛煉，這是本研究的創新之處。綜上所述，隨著醫學影像技術的發展與手術器械的精密化，快速康復外科理念逐漸深入臨床。經椎旁肌間隙入路治療腰椎骨折不僅能保證臨床療效，還能最大程度減少患者的醫源性創傷，減少手術并發癥的發生率。但本研究的樣本量相對較少，對關節功能的研究還不深入，還需要大樣本量的前瞻性研究，以進一步證實結論的可靠性。