短節段椎弓根釘固定手術治療脊柱骨折的效果及對患者脊髓功能影響情況研究

羅 肖,陳敬忠,陳 鋮

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，其發病率約占脊柱骨折的50%，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。跨傷椎椎弓根螺釘固定術是傳統治療方式，復位骨折，緩解臨床病癥，但術后常發生內固定失效、矯正度丟失，遠期療效欠佳。經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術作為一種新型術式，可以有效增強釘棒系統內固定穩定性，矯正脊柱后凸畸形，恢復脊柱生理曲度與穩定性[2]。內江市第二人民醫院骨科2005年6月—2015年6月收治的147例胸腰椎骨折患者分別采用跨傷椎椎弓根螺釘與經傷椎椎弓根螺釘固定，并對比分析其圍術期指標、術后影像學指標、美國脊柱損傷協會(ASIA)分級、并發癥等狀況，為臨床改善手術方式提供依據。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫院收治的147例胸腰椎骨折患者，按手術方法不同分為經傷椎組77例(采用經傷椎短節段椎弓根螺釘固定治療)、跨傷椎組70例(采用跨傷椎椎弓根螺釘固定治療)。兩組的年齡、性別、脊柱受傷部位、術前ASIA分級、AO分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

2 納入、排除標準

納入標準：(1)患者有明確的創傷史；(2)入院時患者的ASIA脊髓神經功能D～E級[3]；(3)入院后經X線、三維CT、MRI檢查確診胸腰椎骨折，骨折AO分型為3.1型、3.2型；(4)兩組患者均由本院同一組醫護人員完成操作；(5)患者的各項資料完整。排除標準：(1)伴有脊柱腫瘤、結核及其他病理性骨折；(2)凝血功能障礙；(3)骨質疏松；(4)伴有免疫系統疾病、甲狀腺功能障礙疾病；(5)合并其他手術禁忌證、伴有其他部位嚴重創傷、臟器損傷。

3 手術方法

兩組患者術前給予激素、營養神經藥物，同時采用甘露醇降低顱內壓。經傷椎組77例患者采用經傷椎短節段椎弓根螺釘固定治療，患者全身麻醉，保持俯臥位，以受傷椎體作為手術切口中心，采取正中入路，充分暴露傷椎及其鄰近椎體，定位傷椎，經傷椎置釘，置入長度與直徑相適宜的椎弓根釘，減壓椎管，恢復傷椎高度，沖洗切口并逐層縫合，關閉切口，留置引流管。

跨傷椎組70例患者采用跨傷椎椎弓根螺釘固定治療，患者在全麻下保持俯臥位，以傷椎為中心取正中切口，充分暴露雙側椎板與關節突外緣，在X線確定下擰入椎弓根螺釘。使用生理鹽水沖洗創口，縫合切口，留置引流管。兩組患者術后2d在醫護人員指導下進行股四頭肌功能鍛煉，視骨質恢復狀況扶雙拐下地活動，10周后可負重行走。

4 觀察指標

統計分析兩組手術時間、失血量、切口長度，對比兩組術前、術后1周、末次隨訪時(兩組患者均進行為期12個月的門診隨診或隨訪)的傷椎前緣高度比、Cobb角，對比兩組患者術后末次隨訪時ASIA脊髓神經功能分級(A級：完全性損傷，骶段S4～S5無任何運動及感覺功能保留；B級：不完全性損傷，神經平面以下，包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級： 感覺和運動功能正常)。

5 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況

經傷椎組患者的手術時間、失血量、切口長度均顯著高于跨傷椎組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術情況

2 兩組患者術后影像學指標評價

術前、術后1周、末次隨訪時，兩組患者的傷椎前緣高度比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1周、末次隨訪時的傷椎前緣高度比較術前均顯著提高(P<0.05)。術前、術后1周，兩組患者Cobb角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，經傷椎組Cobb角大于跨傷椎組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1周、末次隨訪時，兩組患者Cobb角較術前均顯著降低(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術后影像學指標評價

3 兩組患者末次隨訪時ASIA分級情況

對兩組患者進行術后隨訪，隨訪率100%,隨訪時間6～12個月，術前、末次隨訪時，兩組患者的ASIA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后末次隨訪時，兩組患者的ASIA分級較術前均顯著改善(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者末次隨訪時ASIA分級情況[n(%)]

4 兩組并發癥觀察

經傷椎組有1例患者出現切口感染，1例出現內固定松動，跨傷椎組有1例患者出現椎弓根螺釘斷裂，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，43歲，因騎電瓶車摔倒后腰背部疼痛2d入院，診斷為3.1型腰椎骨折。a、b.入院后X線顯示腰椎骨折，傷椎后凸角30°，患者入院后采取正中入路，短節段經傷椎椎弓根螺釘固定治療；c、d.患者術后1周復查X線示傷椎后凸角5°，可見內固定穩定、復位良好

討 論

胸腰椎骨折尤其是T11～L2的脊柱骨折，屬于胸腰椎的移行區，由穩定性較低的腰椎與活動度較小、穩定度較高的胸椎組成，無相對應的胸肋關節與肋橫突關節保護，僅僅與上下椎體連結，易使得脊柱局部應力集中導致骨折[4-5]。臨床治療胸腰椎骨折的原則為解除脊髓壓迫、恢復椎管內徑、重建脊柱穩定性[6-7]。跨傷椎椎弓根螺釘固定術是臨床治療胸腰椎骨折的傳統方式，利用椎弓根螺釘對傷椎進行復位、固定，緩解臨床病癥，但脊髓神經功能改善效果不顯著，遠期療效欠佳[8-9]。

經傷椎椎弓根螺釘固定術是一種良好的手術方式，在椎體復位時需一個椎體后壁支點，受傷椎體的支點被破壞，該傷椎需置釘，作為復位支點，形成穩固三角，提供良好的三點固定，對傷椎形成前向推力，復位骨折，規避牽連正常椎間盤，降低內固定懸掛效應，穩定脊柱，快速解決椎管壓迫[10-11]。該術式涉及點、節、面等多方位接觸，增加椎弓根系統軸向負荷力，穩固椎體骨組織與內固定器械，增加脊柱的強度與穩定性，增強椎體抗壓穩定性[12-13]。生物力學指出，經傷椎短節段椎弓根螺釘固定有助于維持骨折復位，降低跨傷椎椎弓根螺釘固定術所致的懸掛效應與四邊形效應，增強抗軸向旋轉力，糾正骨折椎體后突畸形與水平移位，最大程度重建穩定的脊柱力學結構[14-15]。本研究中經傷椎組患者的手術時間、失血量、切口長度均顯著高于跨傷椎組，差異具有統計學意義(P<0.05)，這說明與跨傷椎椎弓根螺釘固定術相比，經傷椎短節段椎弓根釘固定術不具有臨床優勢，術中需固定兩個脊柱運動單元，操作時間較長，失血量較多。

本研究通過術后影像學資料發現，經傷椎組患者手術治療后的Cobb角大于跨傷椎組，其原因可能為經傷椎短節段椎弓根螺釘固定術力學性能良好，可解剖復位骨折，恢復椎體的生理高度，減少神經管道壓力，恢復脊柱正常序列，重建脊柱穩定性。為進一步明確兩種術式的治療效果，本研究采用ASIA分級對脊髓神經功能進行評價，以衡量手術治療過程中對患者脊髓神經的影響。本組兩組患者術后ASIA分級均優于術前，經傷椎組患者術后切口感染、內固定松動、椎弓根螺釘斷裂等并發癥發生率與跨傷椎組相比差異無統計學意義(P>0.05)，這表明經傷椎短節段椎弓根釘固定術不僅可以緩解脊髓受壓現象，改善脊髓神經功能，還不會增加術后并發癥，是一種理想、安全的手術治療方式，椎弓根螺釘斷裂患者需按照病情進行植骨融合術，術中選擇設計合理與直徑相當的椎弓根螺釘，術后應佩戴支具，減輕椎弓根螺釘所受應力。

以往研究單純對比圍手術期的指標，而本研究則不僅僅對比跨傷椎椎弓根釘固定術與經傷椎短節段椎弓根釘固定術的手術情況，還增加了術后影像學指標、ASIA分級、術后并發癥等方面的比較，更加全面、真實、有效地證實了短節段椎弓根釘內固定術在脊柱骨折中的顯著治療效果，為臨床治療提供新的思路。但因隨訪時間有限，在術后患者生活質量方面尚未跟蹤報道，這仍有待探究。

綜上所述，經傷椎短節段椎弓根螺釘固定手術治療脊柱骨折患者效果較好，但是相對于跨傷椎椎弓根螺釘固定不具有臨床優勢。