野戰方艙內行兩種椎弓根螺釘內固定術可行性的對比分析

孫鵬飛，謝雁春，項良碧，李 卓，趙陽陽，于海龍

在遭受戰爭或自然災害后，胸腰椎骨折是常見的創傷類型[1]，這種創傷的患者脊柱穩定性差，并且還會伴有不同程度的脊髓或神經損傷，大多數患者需要進行手術治療[2]。目前最常用的救治方式是將患者通過各種方式轉運至后方醫院再進行救治，但是這往往會錯過最佳治療時機或加重病情，甚至危及患者生命。所以，應盡快進行手術治療。考慮到上述問題，沈陽軍區總醫院研制了機動性好、適用性強的新型野戰綜合手術救治方艙，可隨時隨地到達指定地點進行救治。但目前在野戰方艙內行胸腰椎手術的文獻報道較少，本研究在野戰方艙內進行兩種常用的椎弓根螺釘內固定術并對比分析，探討其可行性。

資料與方法

1 一般資料

由沈陽軍區總醫院動物實驗中心提供16頭巴馬香豬[使用許可證號：SYXK(軍)2012-0002]，隨機數字表法分為A、B兩組，每組8只，經醫院倫理委員會批準后開展手術。巴馬香豬體重24～34kg，平均28.9kg，全麻后氣管插管，取俯臥位，選取巴馬香豬T9～L5節段進行椎弓根置釘，且均接受6枚椎弓根螺釘。

本研究在沈陽軍區總醫院研制的新型野戰綜合手術救治方艙內對A、B兩組巴馬香豬分別行經皮椎弓根螺釘內固定術和經后路椎弓根螺釘內固定術，方艙內配置有骨科脊柱手術所需的各種儀器及設備，主要有中型移動式C型臂X線機、紫外線殺菌燈、骨科綜合手術床、血氧監護儀、有創血壓監護儀、多功能電刀、吸引器、高壓注射器等，定位針、經皮擴張通道、內固定螺釘、連接棒等脊柱外科特殊器械，一次性輸液器、口罩等，以及醫用耗材箱、器械柜、大小器械臺、輸液鉤、器械托盤、污物桶、圓凳和擔架等救治輔助器材，還可以在方艙操作室觀看手術進程(圖1a、b)。

2 手術方法

A組巴馬香豬均由麻醉師全身麻醉后行氣管插管，連接方艙內呼吸機，取俯臥位，將巴馬香豬固定于骨科綜合手術臺上，腹部懸空，利用方艙內的中型移動式C形臂X線機透視定位腰椎位置后確定目標椎體，并于體表進行標記。常規消毒、鋪巾后，應用定位針穿透皮膚定位目標椎椎弓根位置，取出定位針針芯，置入導絲，固定導絲位置并取出穿刺針套筒。沿導絲置入逐級擴張通道，最后僅保留直徑最大的通道，沿導絲于通道內擰入攻絲，正側位透視提示攻絲位置滿意，擰出攻絲后按照預定軌道置入合適椎弓根螺釘，拔出導絲，透視后見椎弓根螺釘位置良好，安裝連接棒，鎖緊螺帽，取出螺釘長尾[3](圖1c)。

a b c d

圖1 方艙內的手術過程。a.方艙手術室內面觀照片；b.在方艙操作室觀察術中進程；c.在透視的輔助下沿導絲擰入椎弓根螺釘外觀照；d.安裝合適的內固定過程

B組巴馬香豬按A組術前準備進行操作，在目標椎體上方行后正中切口，依次切開皮膚、皮下，剝離雙側豎棘肌，顯露雙側椎板。選擇合適進釘點，按照椎弓根置釘法依次置入合適的椎弓根螺釘，正側位透視椎弓根螺釘滿意后，安裝合適連接棒，鎖固螺帽，逐層縫合皮膚(圖1d)。

3 觀察指標

記錄并統計分析手術時間、術中失血量、術后巴馬香豬的肢體活動情況及切口感染情況。

4 統計學分析

結 果

A、B兩組巴馬香豬均由同一組術者完成操作，手術過程順利，均未出現死亡現象，16只巴馬香豬共置入48枚Sextant系統螺釘和48枚普通椎弓根螺釘，術中所有透視均由同一技師完成，術后持續3d口服頭孢類藥物(頭孢呋辛酯片250mg，口服2次/d)。

A組L1～L3節段5頭、L2～L4節段3頭；手術時間70～92min，平均79.75min；失血量3.0～7.5mL，平均5.26mL。B組T9～T11節段2頭、T10～T12節段3頭、T12～L2節段2頭、L1～L3節段1頭；手術時間85～110min，平均96.88min；失血量20～45mL，平均34.63mL(表1)。16頭巴馬香豬麻醉蘇醒后均可正常行走，未見異常步態，且術后觀察2周，均未出現切口感染。

表1 兩種椎弓根螺釘內固定術手術時間和術中失血量比較

討 論

胸腰椎損傷約占所有外科損傷的6.3%[1]，其中T11～L2的骨折占胸腰椎骨折的60%～70%[4-6]，并且還有不少患者伴隨神經損傷的癥狀，如下肢麻木、大小便失禁等。其主要原因是脊柱骨折后，患者脊柱的穩定性差，可能會因為輕微的活動而導致骨折塊移位，倘若壓迫后方脊髓或神經，將會給患者造成嚴重后果。對于此類患者，最重要的是重建患者脊柱的穩定性，避免出現或加重神經癥狀。在戰場或災區，醫療條件差且醫療資源匱乏，脊柱骨折的患者很難得到應有的醫療救治，并且極有可能會因為誤診或操作不當導致不可逆的損傷，給患者造成終身痛苦。因此，需要一個能在上述環境中展開專業醫療救治的設施，而筆者醫院研制的新型野戰綜合手術救治方艙配備有脊柱手術時所需要的各種儀器及設施，且方艙內手術室的潔凈度可達萬級[7-8]，滿足了手術所需要的潔凈度要求。野戰方艙適用于山地、泥濘路等多種復雜地面，可以隨時隨地以各種形式轉運至目標區域開展工作，且能通過移動發電站充電。方艙內還配置具有防震、防塵、防潮等功能的新型C型臂X線機，其體積(長×寬×高)在運動狀態和工作狀態時分別是1350mm×1750mm×900mm和1350mm×900mm×1850mm，明顯小于同類產品。因此，脊柱損傷的患者可以第一時間被送往野戰方艙內進行救治，在最短時間內恢復脊柱的穩定性，解除因骨折帶來的脊髓或神經根壓迫狀態，為患者神經功能的恢復創造良好的環境。

目前治療脊柱損傷的手術方式主要有兩種，分別是經皮椎弓根螺釘內固定術和經后路椎弓根螺釘內固定術[9-15]。在醫院手術室內行上述手術的技術已十分成熟，但國內在野戰方艙內行脊柱手術的文獻較少，本研究選擇在方艙內分別使用兩種不同椎弓根螺釘內固定術進行可行性研究，并進行對比。本研究認為在野戰方艙內對脊柱損傷患者行椎弓根螺釘內固定術有以下幾點優勢：(1)野戰方艙具有適用性強、機動性好、轉運方便等優點，可以快速到達第一現場展開營救，同時野戰方艙內配備有脊柱外科手術所需要的各種儀器及設施，無菌環境也能達到手術要求，具備開展緊急手術的條件；(2)在野戰方艙內行手術治療可以早期重建脊柱損傷患者的脊柱穩定性，減輕患者的痛苦，避免或減少了長期臥床所帶來的呼吸道感染、泌尿系感染、雙下肢深靜脈血栓形成和壓瘡等并發癥；(3)避免或減少因轉運而給脊柱損傷患者帶來的二次損傷，節約了因轉運所需要的醫療資源。本研究通過對手術時間、術中失血量、術后下肢活動情況和術后感染情況進行對比分析，發現二者在術后肢體活動情況和術后感染情況沒有明顯差異，但在手術時間和術中失血量方面經皮椎弓根螺釘內固定術明顯優于經后路椎弓根螺釘內固定術。因此，在野戰方艙內對脊柱損傷患者行椎弓根螺釘內固定術具有可行性，應根據患者的具體病情來選擇合適的手術方案。同一患者，若兩種手術方式都能解決問題，推薦使用經皮椎弓根螺釘內固定術，這樣可以在減少手術創傷的同時更快地完成手術。但本研究的不足之處是樣本量少，未對實驗動物建立脊柱骨折模型，僅對正常椎體進行手術，且本研究未對術后巴馬香豬進行手術節段CT掃描和肌電圖檢查，無法客觀評價實驗對象置釘情況和感覺運動功能，需要進一步的研究分析。

綜上所述，在野戰方艙內行經皮椎弓根螺釘內固定術和經后路椎弓根螺釘內固定術具有可行性，在手術創傷、手術時間和術中失血量等方面前者明顯優于后者，但前者在手術過程中需要在C臂機下進行多次透視，會增加患者的輻射量。