不同手術入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床研究

熊宏林，周述清，張孝華

踝關節骨折約占全身骨折的3.9%[1-2],外踝是最易累及的部位[3]。手術治療要求恢復關節正常的解剖結構，而外踝的復位與固定是手術獲得成功的關鍵[4]。以往外踝骨折手術多選擇外側入路，鋼板放置于外側，存在占位大、手術切口愈合不良等并發癥。近年來，不少學者采用腓骨后側入路顯露外踝，于腓骨后側放置鋼板固定骨折。為了評估兩種手術入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床效果，筆者設計了一個前瞻性、隨機對照試驗，將筆者醫院2014年1月—2016年1月收治的52例累及外踝的踝關節骨折患者，采取不同的手術方式，觀察術后并發癥等，評估踝關節功能，探討兩種手術方式的適應證及優缺點。

臨床資料

1 一般資料

符合納入標準的累及外踝的踝關節骨折患者共52例。腓骨外側入路組共29例，其中男性13例，女性16例；平均(39.8±14.2)歲；左側13例，右側16例；致傷原因：摔傷17例，高處墜落傷6例，道路交通傷6例；采用踝關節AO分型：A型4例，B型18例，C型7例。腓骨后側入路組共23例，其中男性9例，女性14例；平均(38.1±12.7)歲；左側11例，右側12例；致傷原因：摔傷14例，高處墜落傷5例，道路交通傷4例；采用踝關節AO分型：A型4例，B型14例，C型5例。

納入標準：單側踝關節骨折并累及外踝；患者對治療及試驗方案知情同意，且得到醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)既往有踝關節創傷史者；(2)既往有痛風、類風濕性關節炎、骨關節炎病史者；(3)開放性損傷以及多發傷患者。

2 治療方法

2.1術前處理 完善踝關節正側位X線片及踝關節CT平掃、3D-CT重建，考慮合并韌帶斷裂時可完善踝關節MRI協助診斷。骨折移位不明顯的患者予以石膏托固定制動，移位明顯者則行患肢跟骨牽引，傷后早期冰敷，并抬高患肢以利于消腫，待患肢皮膚出現皺褶后行內固定手術。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術方案。均采用腰硬聯合麻醉。兩組患者手術均由高年資的醫師主刀完成。

2.2修復方法 (1)腓骨外側入路組：患肢上止血帶，取仰臥位或側臥位，先取腓骨外側直行切口，分離皮下，顯露復位骨折后，用腓骨外側解剖鋼板或1/3管狀鋼板固定；若合并后踝骨折，從腓骨與跟腱之間取小切口，撬撥復位后踝骨折塊，或閉合復位后踝骨折，并以1～2枚空心釘固定后踝；若合并內踝骨折，可取內踝直形或弧形切口復位骨折，以2～3枚空心釘固定；合并下脛腓聯合損傷，可在踝關節面近側2～3cm處的腓骨外側鋼板上以拉力螺釘固定。(2)腓骨后側入路組：患肢上止血帶，取漂浮體位，患側在上，沿跟腱外側緣取縱行切口，逐層分離，保護小隱靜脈、腓腸神經，將腓骨長短肌腱和踇長屈肌向后牽拉，顯露骨折斷端并復位，選用腓骨后側重建鋼板或1/3管狀鋼板放置在腓骨后方進行固定。將腓骨肌腱與踇長屈肌鈍性分離，顯露后踝骨折及下脛腓后韌帶，復位骨折塊并以空心釘或重建鋼板固定。合并內踝骨折可屈膝，小腿內收、外旋位再行內踝切口，固定內踝骨折。合并下脛腓聯合損傷，可在踝關節面近側2～4cm處由腓骨后外側向脛骨前內側擰入1～2枚松質骨螺釘[5]。

2.3術后處理 術后24h內予以冰敷，抬高患肢消腫，攝X線片了解內固定物情況，術后第1天開始行股四頭肌等長收縮訓練，術后第3天開始行踝關節屈伸鍛煉，術后1個月逐步患肢部分負重行走，術后3個月根據骨折愈合情況考慮完全負重行走。下脛腓聯合螺釘在患肢下地負重前取出。患者術后1、2、3、6、12、18個月于門診隨訪攝片，了解內固定位置及骨折愈合情況，并指導患者進行正確的康復訓練。

3 評價指標

主要觀察指標：骨折愈合情況、術后并發癥及術后12個月時的踝關節功能。根據美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分系統[6]，從患者的疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、步態、踝關節活動范圍、踝-后足穩定性、足部對線等方面評估術后12個月時的功能恢復情況。

4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料兩組間比較先檢驗其是否滿足正態性及方差齊性，滿足則用t檢驗，不滿足則采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 基礎資料比較

所有患者分別獲得12～18個月的隨訪，平均13.4個月。患者入院到手術治療的時間為4～7d，平均5.4d。兩組病例在性別構成、年齡、致傷原因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

2 骨折愈合時間

外側入路組(29例)及后側入路組(23例)骨折多數在治療后3個月左右愈合，其余患者骨折愈合時間為6個月內，兩組典型病例手術前后X線片見圖1、2。

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圖1 腓骨外側入路組：患者女性，47歲，摔傷，右側三踝骨折。a.術前X線片；b.術后X線片

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圖2 腓骨后側入路組：患者女性，56歲，摔傷，左側三踝骨折。a.術前X線片；b.術后X線片

3 術后并發癥

兩組患者中分別有1例于術后2d出現手術切口紅腫，考慮淺表感染，經抗感染、換藥治療后切口愈合。外側入路組中1例于術后5d出現傷口皮緣淺表壞死、發黑，鋼板外露，經再次手術轉移皮瓣覆蓋后切口愈合，有5例螺釘尾端突出于皮下引起不適。后側入路組1例術后出現足外側皮膚感覺麻木，隨訪期間癥狀有好轉但未完全恢復正常；有2例術區疼痛，考慮并發腓骨肌腱腱鞘炎，于術后12個月左右取出內固定。兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.752)。

4 踝關節功能AOFAS踝與后足評分

治療后12個月時外側入路組評分為(84.83±7.26)分，其中優9例，良15例，可5例，差0例，優良率為83%；后側入路組評分為(84.26±6.44)分，其中優7例，良13例，可3例，差0例，優良率為87%。兩組病例踝關節功能評分差異無統計學意義。見表2。

表2 治療后12個月兩組患者踝關節功能AOFAS踝與后足評分

討 論

1 踝關節骨折對外踝骨折復位及固定要求

踝關節由脛腓骨遠端和距骨構成，踝穴則是由脛骨下關節面、腓骨下關節面構成，AO組織[7]觀點認為踝穴的穩定依賴于脛腓骨遠端的解剖關系、腓骨的正常長度以及下脛腓聯合的完整性。外踝骨折后，腓骨短縮旋轉畸形，踝穴變寬，距骨在踝穴內失去穩定，很容易發生傾斜和移位。因此，在治療踝關節骨折時，應恢復腓骨解剖長度及其準確的解剖位置[8]。

2 兩種手術入路優缺點比較

踝關節骨折中，Danis-Weber分型A型、Lauge-Hansen分型旋后-內收型等骨折線位于下脛腓聯合下方的骨折類型，如果鋼板放置于腓骨外側，鉆孔時容易穿過兩層骨皮質，損傷外踝甚至距骨的關節軟骨，骨屑落入關節腔，增加創傷性關節炎的發生概率，往往只能進行1～2枚單層皮質螺釘固定。腓骨遠端參與構成踝關節，治療上要求解剖復位并堅強固定。若腓骨遠端固定不夠牢靠，術后可能需石膏固定制動，而石膏固定時間過長又易導致切口感染及關節僵硬[9]。解剖上，腓骨遠端后側較平整，放置鋼板更貼服[10]，且后側有腓骨長短肌的保護，降低了切口壞死、感染、鋼板外露的發生率。后側鋼板在腓骨遠端矢狀面可行雙皮質固定，較單皮質固定更穩定，術后可早期行關節功能鍛煉。此類骨折，筆者更傾向于選擇后側切口將鋼板放置于后側，但此入路中涉及小隱靜脈、腓腸神經以及腓動脈的末支，術中需注意保護。

對于Danis-Weber分型B型、Lauge-Hansen分型旋后-外旋型骨折臨床上最多見[11]，且常累及后踝。有文章報道，后踝骨折塊關節面≥10%脛骨遠端關節面，和/或垂直移位>2mm時，應切開復位固定后踝骨折[12]。既往處理外踝、后踝骨折時，需行腓骨外側和踝關節后側切口進行手術。因兩切口間距較小，對軟組織的血供破壞嚴重，增加了切口皮膚壞死和感染的風險，不利于術后恢復及早期康復訓練。而腓骨后側入路可以輕松暴露后踝骨塊和下脛腓后韌帶，通過一個切口顯露并固定外踝與后踝，手術時間短，降低了術后并發癥的發生率。此外，旋后-外旋型骨折的腓骨骨折線多從前下延伸到后上方，腓骨鋼板放置在后方，螺釘固定時還能對骨折斷端加壓，提供足夠的穩定性，有利于骨折愈合。建議對于同時累及外踝、后踝的踝關節骨折首選后側入路。

Danis-Weber分型C型、Lauge-Hansen分型旋前-外展型外踝骨折線多位于下脛腓聯合平面上1cm左右，骨折線呈短斜行或橫行，常有一蝶形骨塊位于腓骨外側，Lauge-Hansen分型旋前-外旋型骨折，外踝骨折線多位于下脛腓聯合平面上6～10cm。這類骨折因骨折線較高，有較多肌肉覆蓋，外側切口較后側切口更易顯露骨折斷端，手術時間短，鋼板放置于外側更容易固定，且放置于腓骨的張力側，從生物力學角度講更加穩定，也更利于骨折愈合，亦不會影響遠端關節面。

復雜的踝關節骨折，尤其是Danis-Weber B、C型骨折常常合并下脛腓聯合損傷，術前、術中應評估檢測下脛腓分離，術中可根據“拉鉤試驗”判斷其穩定性。下脛腓聯合由腓骨遠端內側和脛骨的腓骨切跡構成，向后成角25°～30°，固定下脛腓聯合時采用1～2枚松質骨螺釘固定3～4層骨皮質，進釘位置為關節面近側2～3cm，進釘方向需平行于關節面，向前傾斜25°～30°[13]。在手術操作中，筆者發現，將鋼板放置于外側，再通過在鋼板上用皮質骨螺釘橫向固定下脛腓聯合更易操作，加壓及固定效果更好；若將鋼板放置于后側，固定下脛腓聯合時可于鋼板外置入螺釘，必要時可加用墊片。

局部軟組織條件是手術切口選擇的重要參考因素，踝關節骨折后患肢腫脹往往非常明顯，尤其術中置入鋼板后，縫合時皮膚張力較高，影響術后切口愈合。本研究在隨訪中發現，外側入路組有1例患者發生術后切口感染，1例傷口壞死，鋼板外露。因此術前評估局部軟組織條件非常重要。Matson等[14]關于踝關節骨折術后切口并發癥與體質量指數間關系的研究中發現，肥胖患者切口并發癥發生率為11.7% ，而對照組為25.4%。對于肥胖患者，筆者亦偏向于外側入路，有利于顯露，減少手術時間，而對于外側軟組織覆蓋薄弱的患者，選擇后側入路則能明顯減少術后切口相關并發癥。

術中操作時，使用外踝外側切口，手術操作簡單、骨折線暴露充分，手術時間短。外踝后側入路涉及小隱靜脈、腓腸神經以及腓動脈的末支，有潛在損傷血管神經的風險[15-16]。本次研究在隨訪中發現，后側入路組有1例患者術后出現足外側皮膚感覺麻木，考慮腓腸神經損傷。Jowett等[17]通過尸體解剖發現大多數人體腓腸神經、小隱靜脈在后側入路中分別于距腓骨遠端平面56.7mm、61.0mm處穿行。Lidder等[18]通過尸體解剖發現腓動脈往往在距踝關節平面41mm處發出末端分支。筆者術中顯露腓骨遠端后側時，將腓骨長短肌向后牽開，注意保護肌腱、腱膜血運；顯露后踝骨折時在保護血管神經的前提下，切開腓骨肌支持帶，將腓骨肌牽向前方，顯露踇長屈肌并縱行切開部分肌纖維，必要時可切斷并結扎腓動脈分支，顯露后踝。

遠期并發癥中，后側組鋼板放置于腓骨后側，對腓骨肌腱而言是異物，有造成腓骨肌腱炎可能[19]。本研究中后側入路組有2例術區疼痛，考慮并發腓骨肌腱腱鞘炎，而外側入路組有5例鋼板上的螺釘尾端突出于皮下，給患者帶來不適感。以上患者均在術后12個月左右將內固定取出，內固定取出后疼痛癥狀好轉。術中應避免粗暴操作，注意保護肌腱、腱膜，減少對肌腱的牽拉和肌腱鞘膜的損傷。

3 結論

外踝外側入路有操作簡單、骨折線暴露充分、手術時間短等優勢，但其存在切口不愈、內固定物外露等皮膚并發癥，外側鋼板遠端行單皮質固定亦會影響鋼板固定的生物力學穩定性。相比而言，后側入路具有的優勢包括軟組織條件好、固定牢固以及利于早期康復鍛煉。但因后側入路解剖結構較復雜，術中可能會損傷腓腸神經及小隱靜脈，亦存在腓骨肌腱腱鞘炎等遠期并發癥。筆者結合手術操作，認為兩種手術入路的選擇應綜合考慮骨折類型、局部軟組織條件等因素，針對患者具體情況，采取個體化方案治療。