釘棒系統聯合鋼板內固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折

王慧彪，崔家偉，成傳德

骨盆骨折是創傷救治中最復雜的創傷之一，約占骨科損傷的3%[1]。對不穩定性骨盆骨折及時進行固定，恢復骨盆的解剖結構對控制骨盆出血作用明顯[2]。Tile C型骨盆骨折既有旋轉移位，又有垂直移位，臨床處理較困難，手術治療的主要目的是重建骨盆環的生物力學穩定性，恢復骨盆的容積，矯正畸形，預防晚期并發癥[3]。而對于骨盆骨折的固定，多在后環固定的同時對前環進行有效固定，以獲得更好的穩定性，前環的固定方式包括內固定和外固定架固定兩種方式[4]。應用外固定支架固定前環可達到糾正骨盆旋轉畸形的目的，但外固定架固定護理困難，易并發釘道感染，且不利于患者早期功能鍛煉。2014年5月—2016年9月，筆者采用釘棒系統聯合鋼板內固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折患者21例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性15例，女性6例；年齡25～64歲，平均42歲。致傷原因：道路交通傷15例，高處墜落傷4例，壓砸傷2例。骨盆骨折Tile分型C1型8例，C2型13例。合并創傷性休克14例，胸部創傷6例，顱腦損傷1例，膀胱尿道損傷2例，腹腔臟器損傷1例，脊柱四肢骨折5例，骶叢神經損傷3例。受傷至手術時間5～12d，平均7.2d。

2 方法

2.1術前處理 完善生命支持，穩定生命體征，積極補充血容量、糾正休克，開放傷有效止血包扎。使用骨盆帶臨時固定，防止血流動力學不穩定。完善相關檢查，保證生命安全；合并有尿道、腹腔臟器和顱腦損傷的及時請相關科室會診并協助治療。行股骨髁上骨牽引，牽引錘質量為體重的8%～10%。待患者生命體征穩定并積極配合時再行骨盆手術。

2.2手術方法 采用全身麻醉，患者仰臥位。拔除骨牽引的克氏針，術區常規消毒、鋪巾。先取髂窩入路，依次切開皮、皮下組織、深筋膜，直至髂骨骨膜。在髂骨外緣切斷腹內斜肌和腹外斜肌附著點，并緊貼髂骨內板剝離骨膜，用壓腸板向內將髂肌和腹腔臟器牽開，暴露骶髂關節和髂骨骨折塊。復位骶髂關節，牽引患肢并內旋擠壓骨盆，滿意后，用2塊骨盆重建鋼板固定，然后復位髂骨翼骨折并用2塊骨盆重建鋼板螺釘固定。沖洗術野，徹底止血，無菌紗布填塞。以髂前下棘為中心沿腹股溝方向作約2.5cm的縱形切口，在縫匠肌和闊筋膜張肌間鈍性分離暴露髂前下棘。在髖臼上緣股直肌止點近端，以椎弓根開口器開口后，用硬性椎弓根探針與肢體遠端呈約40°、與正中矢狀面呈約20°向髂后下棘略靠上進入骨松質。C臂機透視確認進針點及進針方向閉孔出口位位于髂前下棘至髂后上棘骨通道內，髂骨斜位位于坐骨大切跡上方，進入約6cm。兩邊擰入直徑為6.5mm、長度為60mm的單向椎弓根螺釘。預彎連接桿，創建皮下通道并插入連接桿，與椎弓根釘連接并固定。再次在C臂機下確認滿意后，沖洗術野，在髂窩處置引流管1根，徹底止血，逐層縫合，無菌包扎。

2.3術后處理 術后常規應用抗生素，術后24 h皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛預防異位骨化，術后第2天床頭復查骨盆正位、骨盆出入口位X線片；引流管留置48～72h。術后次日開始做股四頭肌的等長等張功能鍛煉，踝關節主被動活動，被動屈伸髖關節功能練習2次/d；術后2周拆線，2周后行雙下肢持續被動運動機(CPM)功能鍛煉。術后6周開始不負重行走，8周拍片復查視骨折愈合情況決定完全負重活動時間。骨折愈合后開始下床完全負重行走。

3 統計學分析

結 果

本組均順利完成手術，手術時間1～4h，平均2.6h。失血量400～1 300mL，平均740mL。有5例患者輸血，輸血量200～800mL，平均400mL。21例均得到電話或門診隨訪，隨訪時間8～12個月，平均10.5個月；骨折均愈合，愈合時間10～14周，平均12周。術后在骨盆X線片上依據Matta影像學評分標準[5]評價骨折復位質量：骨折塊分離最大距離≤4mm為優，5～10mm為良，11～20mm為中，>20mm為差。結果優10例，良8例，中3例。參照Majeed骨盆骨折評分標準[6]評價療效：≥85分為優，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。Majeed評分術前(49.2±2.6)分，末次隨訪時(89.6±4.3)分，差異有統計學意義(t=2.475,P=0.031)。末次隨訪時，療效評價優11例，良8例，中2例。術后發生切口脂肪液化2例，經換藥切口愈合。無醫源性神經、血管損傷，無內固定松動、斷裂及異位骨化發生。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者女性，50歲，骨盆Tile C2型骨折。a.術前正位片；b.術前骨盆入口位片；c.術前骨盆出口位片；d.術前骨盆三維重建片；e.術后骨盆正位片；f.術后骨盆入口位片；g.術后骨盆出口位片

討 論

本組患者均為Tile C型骨折，存在垂直不穩定，故在術前均進行了股骨髁上持續骨牽引術，從而增加骨盆的穩定性，減少進一步受損，降低術中骶髂關節復位難度。股骨髁上牽引一般2～3d進行床頭拍片檢查，調整牽引重量，及時糾正牽引力不足。

與前環相比骨盆后環的穩定性更重要，骨盆骨折原則上應先固定后環[7]。前后環均不穩定則在固定后環的同時也需對前環行固定[8]。骨盆前后環同時固定對恢復骨盆的穩定性、患者早期活動是有利的。采用鋼板內固定前環，具有直視下復位好、穩定性強的優點[9]，但是創傷大，有增加損傷腹股溝區重要組織器官的風險。在計算機導航下經皮逆行或順行螺釘固定骨盆前環損傷，雖有手術創傷小、操作簡單、安全性高等優點[10]，但此方法要求基礎條件高，需要較高的影像學支持，不利于推廣。外固定架固定是骨盆前環骨折常用的固定方法，創傷小、操作簡單[11]，但固定強度不夠，復位效果及穩定性差，釘道易感染，護理困難，患者日常生活不便。釘棒系統經皮下內固定治療骨盆前環骨折被稱為前方皮下內固定[12]。釘棒系統用于骨盆骨折的固定，創傷小、護理方便[13-14]。骨盆前環骨折采用釘棒系統固定，可提供足夠的固定強度，符合骨折生物學固定理念。但若Tile C型骨盆骨折后環也采用釘棒系統固定，就會使骨盆環形成一個四邊形固定，四邊形固定在生物力學上不能提供垂直穩定性，對骨盆的垂直不穩定無法提供有效的力學支撐，而采用鋼板固定后環則更加穩定。采用釘棒系統聯合鋼板內固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折，既為骨折提供了堅強的固定，又避免了采用外固定架和鋼板固定前環的缺點，這是該方法的優點和創新點。

釘棒系統聯合鋼板內固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折注意事項：(1)在固定骶髂關節時盡可能不要暴露骶叢神經，防止對神經剝離造成損傷，在骶骨區顯露一個重建鋼板的釘孔足夠，不能過多暴露。重建鋼板不要用鎖定鋼板，這樣更有利于擠壓復位，釘子的方向更容易控制。(2)對骶髂關節內軟骨盡量保留，不要刻意去損壞或去除，如軟骨脫落則不應保留。(3)在置入椎弓根螺釘時，由于位置較深，應避免損傷股外側皮神經，因其可能變異，在切開皮后采用鈍性分離，直至髖臼上緣約2cm處，避免螺釘進入髖關節。在用腰椎開口器穿過骨皮質后，用椎弓根硬直探針略高于髂后上棘方向穿入，根據手感可知在松質骨內的情況。避免穿出骨皮質，一般進入深度>50mm為宜。椎弓根釘直徑一般選用6.0～7.0mm。(4)在固定連桿時，建立皮下通道在深筋膜淺層，弧度的最高點基本與腹中線重合，連桿的弧高度以不產生皮膚張力為宜，連接棒置于“比基尼”區域皮下，防止過低刺激膀胱，過高穿衣服引起不適。(5)育齡婦女在懷孕前骨折愈合后一定要去除釘棒，防止給孕育帶來不便。

總之，釘棒系統聯合鋼板內固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折，創傷小，出血少，固定可靠，骨折愈合好，有利于骨盆功能的恢復，且并發癥少。