陳松林,易云峰，陳檢明，鐘 京，焦昌結，郭軍華

爆震傷是爆炸時產生的沖擊波超壓直接作用于機體所造成的損傷[1]，多見于高壓鍋爐、液化氣罐或化學物品貯罐的爆炸等[2]，具有突發性、成批性、傷情復雜、多變性等特點[3]。

近年來隨著我國經濟的高速發展,爆炸事件屢屢發生,軍、警以及平民遭受爆炸損傷(爆震傷)的發生率和潛在風險也日益增高。傷員瞬間受到熱能沖擊波和高能碎片作用發生燒傷、吸入性損傷、沖擊傷等多因素復合性損傷，其中胸部爆震傷是最常見的損傷之一，爆震傷導致呼吸、循環功能紊亂，是現場和早期死亡的主要原因[4]，嚴重威脅傷員生命安全。回顧性分析2000年1月—2016年12月筆者科室收治的65例胸部爆震傷患者的臨床資料，分析其臨床特征和救治方法。

臨床資料

1 一般資料

男性42例，女性23例;年齡18～55歲，平均42.6歲。致傷原因：化工廠爆震傷16例，鍋爐爆震傷11例，煤氣罐爆震傷23例，粉塵爆震傷5例，地下礦井爆震傷10例。胸部損傷情況：血氣胸22例，

心包積液3例，縱隔血腫15例，肋骨骨折28例。多發傷情況：合并燒傷46例，復合肺吸入性損傷38例，腹部臟器損傷12例，顱腦損傷5例。根據胸部爆震傷情況進行胸部器官損傷OIS分級[5]見表1。

表1 胸部器官損傷OIS分級(例)

2 胸部影像學特征

17例行急診床旁胸部X線或B超檢查，48例行胸部CT檢查，X線和CT檢查均有陽性發現。表現為：肺毛玻璃樣變、片狀實變、彌漫性實變、肺內液氣平面、胸腔內袢狀充氣影、無肺紋理、氣液平面、肋骨骨折、胸骨骨折、縱隔結構紊亂等(圖1～6)，所有患者的胸部影像常多種征象并存。

圖1圖2圖3

圖4圖5圖6

圖1 患者男性，32歲，粉塵爆炸致傷，入院2h胸部X線示雙肺可見斑片狀稍高密度影，局部呈毛玻璃樣改變

圖2 患者男性，43歲，鍋爐爆炸致傷，入院3h急診胸部CT示雙肺可見片狀模糊影

圖3 患者男性，52歲，化工廠爆炸致傷，入院2.5h急診胸部CT示右肺實質內可見彌漫性點片狀模糊影，右側液氣胸

圖4 患者男性，45歲，鍋爐爆炸致傷，入院5h急診胸部CT示右肺上葉后段及下葉背段片狀致密影，右側少量胸腔積液

圖5 患者男性，26歲，地下礦井爆炸致傷，入院4h急診胸部CT示雙肺斑片狀致密影，右側少量胸腔積液，左下肺不張，左側膈疝

圖6 患者男性，35歲，煤氣罐爆炸致傷，入院3h急診胸部CT示雙肺斑片狀致密影，雙側少量胸腔積液，左側多發肋骨骨折并肋骨缺失

3 治療方法

入院后患者均立即給予吸氧，根據患者肺爆震傷嚴重程度采取不同措施。21例患者入院立即經口氣管插管，8例胸部開放性損傷立即簡易密閉傷口，12例疑有張力性氣胸時立即胸腔穿刺減壓，其中2例胸腔穿刺后癥狀無改善立即行胸腔閉式引流術。32例休克患者給予鎮痛、保溫和限制性復蘇，維持水電酸堿平衡，監測中心靜脈壓。完善相關輔助檢查，進行系統的損傷和功能評估。氣管、支氣管斷裂修復2例，胸腹聯合探查7例(其中左側開胸探查止血+肺葉修補+前正中剖腹探查+小腸切除3例，右側開胸探查止血+肺葉楔形切除+前正中剖腹探查+肝臟右葉修補+小腸切除2例，左側開胸探查止血+肺葉修補+前正中剖腹探查+小腸修補+脾切除1例，右側開胸探查止血+肺葉修補+前正中剖腹探查+小腸、升結腸修補1例)。

結 果

入院時13例患者神志模糊、52例神志清楚，受傷至入院時間為(3.16±0.78)h，其中42例出現咳嗽、咯血等癥狀。胸部X線(或)CT檢查結果顯示：毛玻璃樣改變7例，肺段或肺葉性實變23例，彌漫性實變35例。胸腔閉式引流術15例，開胸止血8例，肺葉修補6例，肺葉切除術3例，膈疝修補4例，胸部巨大缺損重建5例，開胸探查并內固定胸壁12例，氣管、支氣管斷裂修復2例，胸腹聯合探查7例。21例并發肺部感染，32例發生休克；存活62例，死亡3例。其中1例患者失血性休克經積極抗休克治療血壓仍不穩定，出現“致死性三聯征”死亡；1例患者術后并發肺部感染、呼吸衰竭，經呼吸機輔助呼吸、抗感染等綜合救治后無效死亡；1例患者術后出現多器官功能衰竭，經呼吸機輔助呼吸、床旁連續性腎臟替代治療(CRRT)等綜合救治后無效死亡。存活患者62例隨訪6個月無死亡病例。

討 論

爆震傷(即沖擊傷)是指沖擊波擊中人體時釋放出能量而造成的各種損傷，沖擊波作用于胸部或者腹部引起胸部或者腹部爆震傷，是閉合性損傷原因之一[6]。隨著工業及軍事科學技術的發展和戰略戰術的轉變，嚴重爆震傷患者逐漸增多，嚴重的爆震傷具有殺傷強度大、作用時間長、傷亡種類復雜、群體傷員多、救治難度大等特點[7]。傷后容易造成嚴重的呼吸、循環功能衰竭，病死率極高。

胸部爆震傷與一般胸部創傷相似，但又有其特殊性，主要有以下臨床特征：(1)爆震破片、沖擊波產生直接損傷。爆炸產生的破片或高壓氣浪沖擊胸部，可引起胸壁及胸腔內臟器的直接損傷(如胸部骨折、胸壁巨大缺損、肺破裂、氣管、支氣管破裂、創傷性窒息、食管破裂、心臟損傷等)。(2)沖擊波附加損傷。巨大的沖擊壓力消除后，變形的胸廓彈回，在產生胸內負壓的一瞬間又導致原損傷區的附加損傷(如肺組織受損嚴重的同時合并肺毛細血管損傷)，引起肺間質水腫、出血、實變，導致肺泡氧合作用障礙，出現低氧血癥[8]。(3)高溫氣浪燒傷。爆震傷多是由高壓鍋爐、液化氣罐或化學物品貯罐的爆炸所產生，以燒傷為主要致傷原因的爆震傷是傳統分類中的第四類損傷[9]，在現實的各類爆炸事件中以燒傷復合爆震傷最為常見[10],其病死率、多器官衰竭發生率、感染發生率以及病危天數均顯著高于單純燒傷或胸部創傷患者。筆者對65例胸部爆震傷損傷機制和臨床特征分析，胸部爆震傷往往是幾種致傷機制和方式共同作用，其致傷效應遠遠大于各種單一傷情的簡單相加，常為全身多器官、多系統的損傷，甚至可能導致機體神經內分泌、生化和生物活性因子等多方面的嚴重障礙和紊亂。因此，應充分認識胸部爆震傷特征，分清主要和次要的損傷，辨證地加以處理，提高胸部爆震傷的救治成功率，降低其病死率。

爆震傷的急救、止血、傷口包扎、抗休克等處理原則與一般戰傷相同。胸部爆震傷致呼吸、循環功能紊亂[1]，導致患者在傷后短時間內死亡，早期維持呼吸、循環功能穩定是搶救的關鍵所在。胸部爆震傷后即可出現張力性氣胸、活動性血胸、連枷胸、開放性血氣胸等。早期救治要保持呼吸道通暢和恰當的體位，立即予以胸腔排氣、排液，加壓包扎，密封胸壁創口，應盡快清除皮膚體表面的毒物，對于昏迷的患者需進行人工控制呼吸和體外心臟按壓等。同時應準確判斷傷情，按照心胸部損傷-腹部損傷-顱腦損傷-四肢、脊柱損傷順序[11]迅速明確損傷累及部位，確定其損傷是否直接危及患者的生命，了解傷因、暴力情況及受傷時間，受傷時傷員的體位、姿勢、神志等，為后續的醫療提供第一手資料。

胸部爆震傷最主要的損傷是胸壁和胸腔內臟器的損傷，入院治療是搶救生命、降低并發癥發生率的重要環節。筆者通過收治的胸部爆震傷救治經驗，對胸部爆震傷入院緊急救治主要有以下幾點體會：(1)低氧血癥的處理：肺部是爆震傷最主要的損傷靶器官，肺爆震傷主要病理改變為肺出血和肺水腫[2]。呼吸功能紊亂是早期的主要矛盾，胸部爆震傷患者常有咳嗽、咯血或血性泡沫痰。嚴重爆震傷所致肺內大量出血、胸壁反常呼吸、失血性休克以及爆震傷和吸入性損傷所致的急性肺水腫，導致患者傷后短時間內出現頑固性低氧血癥，既往的爆震傷動物模型得到證實[12]。在使用呼吸機輔助呼吸之前，必須明確肺破裂等情況，如有必要可先行胸腔閉式引流術，避免出現張力性氣胸進一步加重呼吸功能障礙。(2)低血容量性休克的處理：低血容量性休克是嚴重胸部爆震傷早期的主要矛盾,及時有效的休克復蘇是整體治療的關鍵第一步，往往需要大量液體復蘇。肺爆震傷后,其病理生理特點決定了肺對液體的負荷能力下降。因此，在補液糾正休克時，既要滿足糾正低血容量休克，又要避免因輸液不當加重肺損傷。筆者采用“動力扶持+目標導向”液體復蘇治療，先以恢復全身血流動力學穩定為首要目標,當血壓、心率、尿量等指標穩定后采用限制性補液策略，有效地糾正了低血容量性休克的同時明顯降低了復合傷患者休克期內和休克期后心肺并發癥和全身性感染發生率。(3)緊急手術處理：胸部爆震傷可導致嚴重胸部創傷，如肺破裂、氣管支氣管斷裂、血氣胸、膈疝、肋骨骨折、胸壁缺損等，對于懷疑有活動性血胸、開放性血胸、胸壁巨大缺損、嚴重的肺裂傷膈疝、氣管支氣管斷裂者，遵循損害控制策略，實施損害控制[13]，簡明手術、臟器功能支持，包括止血術、肺葉修補術、肺葉切除術、胸壁重建術、膈疝修補術、胸腹聯合探查等。術中應明確出血來源、徹底止血。修補氣管和支氣管時要注意局部血運的情況、周圍污染因素、修補后的張力及狹窄的存在等，對于能修補的肺葉盡可能做肺葉修補而非肺葉切除術。胸壁巨大缺損或多發性肋骨骨折的治療，要仔細檢查骨折斷端出血情況，做到不遺漏；胸壁巨大缺損應盡可能應用自體組織進行重建，對于無嚴重污染的胸壁缺損可應用鈦網進行胸壁重建修復[14]。多發肋骨骨折所致連枷胸可應用記憶合金肋骨內固定器進行內固定治療，迅速糾正反常呼吸，恢復胸壁的穩定性，避免出現呼吸、循環功能紊亂。本組有18例進行了緊急剖胸手術，穩定了呼吸、循環功能，取得良好效果。(4)多發傷的處理：合并有顱腦、腹部、骨骼損傷要充分重視，嚴格按照損害控制策略，實施損害控制，簡明手術、臟器功能支持。本組5例顱腦損傷均為輕度損傷，考慮高能量沖擊波引起創傷性窒息導致，顱腦CT檢查出血量較少，無明顯神經系統功能受損癥狀，密切觀察即可。然而，爆震傷常常導致嚴重的腹腔臟器損傷[15]，本組12例患者合并不同程度肝、脾、胰及空腔臟器損傷，其中以肝臟和胰腺損傷最嚴重，1例患者因嚴重肝左葉裂傷活動性出血進行了胸腹聯合探查手術，1例患者出現胰腺假性囊腫，待病情穩定后在超聲內鏡下引導胃壁全層切開置管引流術，取得滿意療效。余患者經嚴格臥床等內科非手術治療未見遲發性出血等并發癥。(5)ICU綜合處理：嚴重的臟器破壞、燒傷、創口污染、組織低氧是感染和發展成為全身炎癥反應綜合征(SIRS)的危險因素。胸部爆震傷是一種“外輕內重、發展迅速”的損傷[16]，心律失常、低血壓、低氧血癥常見，患者在傷后48h內仍會出現進行加重的低氧血癥和呼吸窘迫綜合征等，傷情復雜[17]。在ICU救治能夠及時監護呼吸系統和循環系統，同時觀察腦、肝、腎、胃腸道和凝血機制等變化情況，全方位治療原發病及并發癥，不僅避免出現全身多器官功能衰竭，且能改善其功能和預后。ICU綜合治療有其獨特的優勢，得到廣泛認可[18]。

總之，胸部爆震傷是一種嚴重的胸部創傷，傷情復雜、臨床救治難度較大、并發癥多。熟悉胸部爆震傷的臨床特點及早期綜合救治措施，及時、有效地維持呼吸、循環功能穩定，能有效控制和減輕胸部爆震傷損傷程度，提高救治成功率。