大子宮肌瘤剝除術三種術式的臨床比較

章靖一，凌 靜，譚 潔，張晨霞，吳群英

(江陰市人民醫院婦科，江蘇 江陰 214400)

隨著腹腔鏡技術在婦科領域的發展，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術已成為婦科較常見的手術方式，但既往對于肌瘤體積較大的單發性子宮肌瘤(直徑≥8cm)，常因術中視野暴露困難、術中出血多而采用開腹手術[1]。近年來，隨著腹腔鏡操作器械的改進，腹腔鏡手術醫師手術技巧、手術經驗等的提高，腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術在臨床上越來越普遍[2-3]。本研究收集了江陰市人民醫院婦科自2012年8月至2016年5月行150例大子宮肌瘤剝除術的臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年8月至2016年5月在江陰市人民醫院婦科行150例大子宮肌瘤剝除術的臨床資料，年齡25～55歲，平均(42.01±6.19)歲，肌瘤大小均為單個直徑≥8cm肌瘤，根據手術方式的不同隨機分為3組，其中55例為開腹手術為A組，50例行腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除為B組，45例行腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除為C組，所有患者均有子宮肌瘤剝除指征，術前常規行婦科檢查、B超檢查及宮頸液基細胞學檢查，若有月經量過多、異常子宮出血等情況均行診斷性刮宮術排除子宮內膜惡性病變。3組患者在年齡、手術史、肌瘤大小等方面比較，差異均無明顯統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表 1 3組病例一般情況比較

1.2手術方法

1.2.1開腹行大子宮肌瘤剝除術

所有患者取平臥位，采用腰硬聯合麻醉，留置尿管，按傳統子宮肌瘤剝除術方法剝除子宮肌瘤[4]。

1.2.2腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除術

所有患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，留置尿管，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在14mmHg，第1穿刺孔取臍窩上緣，其余3個穿刺孔分別位于右下腹、左中腹、左下腹，置入手術器械。患者取頭低足高位，置入腹腔鏡鏡頭觀察盆腹腔情況，觀察肌瘤位置、大小、形態等。于子宮肌瘤、子宮肌層交匯處注射稀釋的垂體后葉素或者縮宮素，在肌瘤突出處用單極電鉤切開子宮漿肌層至子宮肌瘤組織，用肌瘤提拉鉤向外牽拉肌瘤組織，鈍性分離肌瘤，電凝止血，1號可吸收線連續縫合瘤腔，用肌瘤粉碎器將肌瘤粉碎后取出送病理檢查。

1.2.3腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術

在常規腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術基礎上進行改良，具體如下：①手術時第一個穿刺孔選擇臍上1～3cm，以便手術空間、手術視野的暴露；②根據不同的肌瘤位置選擇不同的手術切口，若為子宮前壁或后壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底部縱切口，若為子宮側壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底側斜形切口以便于縫合切口；③在剝離子宮肌瘤瘤體時，因肌瘤瘤體較大、容易出血影響手術視野，手術時用肌瘤粉碎器邊旋切肌瘤瘤體邊剝離剩余瘤體；④若術中出血較多時，可用雙極電凝電凝止血，對于穿透內膜的肌瘤，完整剝除后先行內膜縫合，再縫合子宮漿肌層，肌瘤瘤腔深的內層先用1號可吸收線行“8”字縫合關閉瘤腔，再用1號可吸收線連續縫合子宮深肌層以及漿肌層。

1.3統計學方法

2結果

2.1各組患者手術時間、術中出血量及中轉開腹率等比較

3組患者的手術時間、術中出血量比較有顯著性差異(F值分別為123.17、66.61，均P<0.05)，3組中轉開腹率比較無顯著性差異(P>0.05)，B組患者的手術時間、術中出血量顯著高于A組(t值分別為22.06、7.61，均P<0.05)和C組患者(t值分別為11.10、2.57，均P<0.05)，見表2。

表2 各組患者手術時間、術中出血量及中轉開腹率比較

注：*P值通過Fisher精確概率法統計。

2.2各組患者術后鎮痛用藥率、肛門排氣時間及住院時間等比較

3組患者術后鎮痛用藥率有顯著性差異(P<0.05)，進一步兩組間比較顯示B組和C組患者術后鎮痛用藥率均顯著低于A組患者(χ2值分別為11.46、15.52，均P<0.05)，B組和C組患者之間比較無顯著性差異(χ2=0.45，P>0.05)。3組患者肛門排氣時間及住院時間比較有顯著性差異(均P<0.05)，B組和C組患者上述兩指標均顯著低于A組患者(t值分別為-12.30、-15.79,均P<0.05)，B組和C組患者之間比較均無顯著性差異(t值分別為1.02、1.08，均P>0.05)，見表 3。

表3 各組患者術后鎮痛用藥率、肛門排氣時間及住院時間比較

2.3各組患者術后并發癥及滿意率比較

3組患者術后病率、腸粘連和腸梗阻發生率(Fisher精確概率法統計)、術后滿意率比較均有顯著性差異(均P<0.05)，B組和C組患者術后病率、腸粘連和腸梗阻發生率、術后滿意率均顯著低于A組患者(χ2值分別為5.20、4.42、5.26、5.07、5.21，均P<0.05)，而B組及C組之間比較均無顯著性差異(χ2值分別為0.34、0.64，均P>0.05)。3組患者子宮切除率、子宮血腫發生率、切口愈合不良發生率、皮下氣腫發生率、輸尿管和膀胱及腸道損傷發生率等方面比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表 4。

表4 各組患者術后并發癥比較[n(%)]

注：*P值通過Fisher精確概率法統計。

2.4各組患者術后兩年復發率及術后再生育能力比較

3組術后兩年復發率比較；A組55例患者中，有9例復發，復發率16.36%，B組48例(2例患者子宮已切除)患者中，有7例復發，復發率14.58%，C組45例患者中，有7例復發，復發率15.56%，3組患者術后兩年復發率比較，無明顯統計學差異(P>0.05)；3組術后再生育能力比較：A組有生育要求的35例患者中，25例妊娠，妊娠率71.43%，B組有生育要求的38例患者中，26例妊娠，妊娠率68.42%，C組有生育要求的33例患者中，24例妊娠，妊娠率72.73%，3組妊娠率比較無統計學差異(P>0.05)，3組妊娠期無1例患者發生子宮破裂，見表 5。

表 5 各組患者術后兩年復發率及術后再生育能力比較 [%,n/N]

3討論

3.1腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術的優點及手術難度

既往觀點認為，子宮肌瘤直徑≥8cm，肌瘤數目多，子宮大小≥12孕周等被認為腹腔鏡手術的相對禁忌癥[5]，隨著腹腔鏡器械的更新、婦科醫師腹腔鏡操作水平的提高，腹腔鏡手術適應癥在不斷拓寬，對于子宮肌瘤的大小、數目不再有嚴格控制。眾所周知，與開腹相比，腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，本研究顯示：與A組開腹手術相比，B組、C組腹腔鏡手術術后鎮痛用藥率、手術肛門排氣時間、住院時間、術后病率、腸粘連、腸梗阻發生率均明顯降低，患者滿意度明顯增高，差異比較均有統計學意義(均P<0.05)。但是，由于子宮血供較豐富，腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除時手術創面大、術中出血多，尤其是腹腔鏡手術分層縫合瘤腔、縫合打結等手術步驟增多、手術熟練程度不如開腹手術等有關[6],本研究顯示：與開腹手術相比，腹腔鏡手術組手術時間、術中出血量明顯增多，差異比較均有統計學意義(均P<0.05)，并且B組有2例患者由于術中出血量多、出血量大而行全子宮切除術。所以，在腹腔鏡下行大子宮肌瘤剝除術，如何盡量減少術中出血量、減少手術時間、有效縫合瘤腔是手術成功的關鍵。

3.2腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術的手術技巧及手術效果

近年來，本單位針對大子宮肌瘤遮擋手術視野、手術創面大、術中出血多以及子宮切口不易縫合到位等情況進行了改良，取得了良好的手術效果，具體如下：①針對大子宮肌瘤手術空間小進行改良，手術時第一穿刺孔上移1～3cm，以利于手術空間暴露。②針對大肌瘤剝除后子宮創面大、縫合困難、出血多對子宮切口進行改良，若為子宮前壁或后壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底部縱切口，若為子宮側壁肌壁間肌瘤，選擇靠近宮底側斜形切口以便于縫合切口。③在大肌瘤剝除過程中，因子宮肌瘤瘤體較大，術中出血多，在瘤體剝除一部分即開始旋切，一方面壓迫子宮切口，同時減少切口縫合前血管開放時間，減少術中出血。另一方面邊剝離變切除有利于縮小瘤體，增大操作空間，有利于手術操作，并且未剝離瘤體在旋切肌瘤過程中可以固定瘤體，減少取瘤時間，減少手術時間。④在縫合過程中，若出血多用雙極電凝止血后再縫合，對于穿透內膜肌瘤，先縫合內膜，再縫合漿肌層，若瘤腔較深，予“8”字縫合關閉瘤腔，注意不要留死腔，可以減少子宮切口血腫的形成。所以，本研究中腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術視野更清晰，操作更簡便，術中出血減少利于手術縫合，與B組腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除術相比，C組手術時間、術中出血量明顯減少，差異比較均具有統計學意義(均P<0.05)，而中轉開腹率、子宮切除率、子宮血腫發生率、輸尿管、膀胱及腸道損傷發生率亦有減少，但差異比較均無明顯統計學意義(均P>0.05)，尚需擴大樣本量進一步研究。

3.3腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除術中注意事項及術后隨訪情況

腹腔鏡下大子宮肌瘤剝除由于手術創面大、鏡下縫合困難而增加出血的風險，本研究中腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除術組有5例出現子宮血腫，予止血促宮縮等對癥處理后好轉。腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除術組術中出血量多，止血困難，與患者家屬溝通后行全子宮切除術。3組患者術后兩年復發率以及再生育能力比較，均無明顯統計學差異(均P>0.05)，并且3組患者妊娠期間均子宮破裂發生，預后良好。

總之，與腹腔鏡下常規大子宮肌瘤剝除術相比，腹腔鏡下改良大子宮肌瘤剝除術具有手術時間縮短、術中出血量減少，并發癥少，并且比開腹術后恢復快，住院時間短，術后病率低，患者滿意度高，值得臨床推廣應用。