子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的療效及相關性探討

周海燕，王維香，馬卿蓮，常劍宏

(1.武漢市江漢區青街社區衛生服務中心，湖北 武漢 430000；武漢市江漢區紅十字會醫院，湖北 武漢 430000)

近幾年來，子宮動脈栓塞術(uterine arterial embolization，UAE)在治療子宮肌瘤中發揮著顯著作用[1-2]。當在患者進行子宮動脈栓塞術之后出現卵巢動脈與子宮動脈卵巢支雙重供血的不良情況時，會對其卵巢功能造成一定影響[3-4]，這亦是臨床研究的重要課題。因此，如何盡最大限度治療子宮肌瘤，并且能夠改善患者卵巢功能，避免卵巢早衰的出現已逐漸成為UAE治療的探索熱點。本次研究就本院98例行UAE治療的子宮肌瘤患者進行探討，分析UAE術治療子宮肌瘤期間瘤體血供與卵巢動脈顯影和子宮動脈卵巢支的關系及其對術后卵巢功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將武漢市江漢區紅十字會醫院2015年3月至2016年3月98例行UAE治療的子宮肌瘤患者作為研究對象，年齡為26～48歲，平均37.24±4.86歲；單發性子宮肌瘤者42例，多發性子宮肌瘤者56例。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2數字減影血管造影與UAE方法

選擇常規患者右側股動脈進行穿刺，并對其雙側子宮動脈進行造影。在對患者子宮動脈進行栓塞前，注射造影對比劑，其注射壓力為50kPa，速率為2mL/s，對比劑為8～10mL。接著，于透視下輕輕輸注聚乙烯醇顆粒500μm。針對子宮動脈卵巢支無顯影側進行飽和栓塞處理，而針對子宮動脈卵巢支且伴有卵巢動脈顯影側動脈的情況下，進行有限性UAE操作，以此使得患者子宮動脈主干能夠與其子宮-卵巢動脈相吻合，進而保持通暢。進行栓塞后造影對比劑的注射要求為速率1mL/s，對比劑4～5mL，壓力為25～30kPa。

1.3卵巢動脈與卵巢實質顯影評估

本文將UAE術中造影子宮肌瘤血供分型為：①雙側均勻型，即左右側動脈供血量約為瘤體的50%；②一側為主型，即一側動脈供血量高于瘤體的50%；③單一側型，即血供幾乎或完全來源于同一側子宮動脈。

1.4術后隨訪及卵巢功能的監測

①術后隨訪：分別在術前及術后1個月、3個月、6個月、1年，采用彩色多普勒超聲診斷儀(產自德國西門子公司，型號為ACUSON S2000)對患者瘤體進行檢查，并大致測算其瘤體體積情況；②卵巢功能：通過化學發光法對患者促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)與雌二醇(estradiol，E2)的濃度。

1.5統計學方法

2結果

2.1瘤體血供類型的情況

本組患者中，可顯影62例，雙側均勻型31例，占比為50.00%；一側為主型20例，占比為32.26%；單一側型11例，占比為17.74%。34例(36側動脈)子宮動脈卵巢支可顯影，且此部分患者均出現不同程度的卵巢實質顯影的情況；16例(18側動脈)子宮動脈卵巢支伴有上行卵巢動脈顯影。其中，乏血供側子宮動脈卵巢支較富血供側子宮動脈多，均勻型卵巢動脈顯影明顯較一側為主型、單一側型多(χ2=0.53，P=0.77)，而伴有卵巢動脈顯影的患者一側為主型10例、單一側型4例，且均多位于乏血供側，同時較雙側均勻型多，乏血供側子宮動脈卵巢支較其他子宮動脈密集(t=8.57,P<0.05),見表1。

表1 三種血供分型子宮動脈卵巢支與卵巢動脈顯影情況[n(%)]

2.2子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組術前卵巢功能對比

34例子宮動脈卵巢支可顯影者術前LH、FSH及E2的平均水平稍高于64例無顯影者的平均水平，但兩組組間對比并無統計學意義(P>0.05)，且兩組均處于正常水平，見表2。

表2 子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組術前卵巢功能對比

2.3子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組術后卵巢功能的比較

術后1個月、3個月、6個月及1年均對98例患者進行門診隨訪，患者均獲隨訪。隨訪結果發現，卵巢動脈顯影者在術后1個月卵巢功能發生一過性障礙，其中FSH、E2水平與術前對比，均存在明顯差異(t值分別為12.65、8.64，均P<0.01)，而在3個月后可達到正常水平，且術后6個月、1年與術前對比，均無顯著性差異(t值分別為0.14、0.50、0.81、0.38，均P>0.05)。子宮動脈卵巢支無顯影組術后1個月、6個月、1年LH(t值分別為2.75、2.03、2.54，均P<0.05)、FSH(t值分別為2.17、2.06、2.07，均P<0.05)、E2(t值分別為5.19、4.60、4.30，均P<0.05)的水平與術前對比，均存在顯著性差異(均P<0.05)，見表3。

表3 術后卵巢功能情況

2.4各組瘤體體積變化情況的比較

術后6個月、術后1年時，三組組間腫瘤瘤體縮小率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表4。子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組在不同血供分型上的瘤體縮小程度與變化對比，并無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 三種腫瘤瘤體類型的縮小率變化情況

表5 子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組瘤體體積變化情況的比較

3討論

3.1卵巢動脈的特點與子宮肌瘤血供的相關性

卵巢動脈發自于L2椎體的水平從腹主動脈中的前外側壁處，部分左側卵巢動脈可從左腎動脈處發出，以順著腰大肌前下行為主，并且可發至分支對輸卵管進行供給，可于子宮角周圍與子宮動脈卵巢支進行連通[5-6]。所以，臨床上在進行UAE治療期間應密切注意子宮肌瘤，因其子宮動脈增厚，并且造影結果往往可顯示出卵巢實質與局部卵巢動脈逆行顯影的情況，此時應謹慎栓塞操作。子宮動脈與卵巢動脈均在子宮肌瘤供血過程中發揮著一定作用。因子宮肌瘤的體積各異，生長部位亦存在差異，故此兩側子宮動脈所取得的血供上亦存在不同之處[7-8]。

3.2子宮肌瘤患者瘤體血供的類型

子宮肌瘤患者瘤體血供的類型大致可分為雙側均勻型、一側為主型、單一側型。本研究發現，98例患者瘤體血供分型雙側均勻型的占比最高，為45.92%，其次是一側為主型、單一側型。其中乏血供側子宮動脈卵巢支較富血供側子宮動脈多，雙側均勻型卵巢動脈顯影明顯較一側為主型、單一側型多。分析其原因，可能歸因于雙側均勻型者在相同的注射壓力條件下，其子宮肌瘤瘤體血管相對豐富程度有所不同。有研究指出[9-10]，子宮動脈卵巢支顯影與卵巢實質染色過程中，卵巢的兩個血供來源間具有一定的平衡性。本研究發現，瘤體血供分型為一側為主型、單一側型的患者，其伴有卵巢動脈顯影均多位于乏血供側，同時較雙側均勻型多。瘤體好比“蓄水池”，瘤體內血管有著虹吸的效果，能夠降低對比劑進入子宮動脈卵巢支與卵巢動脈的發生率[11]，但在一側為主型、單一側型患者中的乏血供側在相同注射壓力條件下則好比“蓄水池”作用失去時使得大量對比劑進入子宮動脈卵巢支與卵巢動脈，進而引起顯影[12]。而在一側為主型、單一側型患者中的富血供側由于瘤體虹吸效果而發生子宮動脈卵巢支與卵巢動脈顯影的情況較少。

3.3對UAE治療期間子宮動脈卵巢支顯影對卵巢功能的影響

對于子宮動脈卵巢支顯影特別是伴有卵巢動脈顯影的情況，縱然通過低速流控法將大小適合的栓塞劑進行輸注，即便能夠取得瘤體栓塞的效果，亦無法防止部分栓塞劑會進入患者卵巢的情形，這亦反映出子宮動脈卵巢支與卵巢動脈之間的平衡理論可作為異位栓塞的影響因素[13-14]。本研究發現，卵巢動脈顯影者在術后1個月卵巢功能發生一過性障礙，其中FSH、E2水平與術前對比，均存在明顯差異。分析其原因，可能歸因于卵巢功能在短期內(1個月內)發生缺血性破壞的情形，其血供由于不同程度的異位栓塞，導致出現營養不足，缺氧的情況。同時，由于子宮是性激素的靶器官之一，在進行UAE術后會影響其受體負反饋機制，進而破壞內分泌平衡作用，最終導致子宮肌瘤患者發生卵巢功能異常。此外，本研究發現，卵巢動脈顯影者在3個月后卵巢功能可達到正常水平，且術后6個月、1年與術前對比，均無明顯差異(P>0.05)。結果提示，子宮肌瘤患者在行UAE治療后，其卵巢功能可伴隨著卵巢代償性的擴大而在3個月后能夠逐漸恢復至正常水平，但對其遠期功能的影響，今后仍需進一步探討。

此外，本研究發現，術后6個月時，雙側均勻型腫瘤瘤體縮小率為(58.35±14.86)%、一側為主型為(55.87±15.83)%、單一側型為(59.03±18.42)%，三組組間對比，均無明顯差異(均P>0.05)；術后1年時，雙側均勻型腫瘤瘤體縮小率為(72.75±19.46)%、一側為主型為(70.13±20.13)%、單一側型為(67.08±25.84)%，三組組間對比，均無明顯差異(均P>0.05)。子宮動脈卵巢支顯影組與無顯影組在不同血供分型上的瘤體縮小程度與變化對比，并無統計學意義。結果表明，行UAE治療對不同類型的血供患者均能取得較為接近的效果，同時在子宮動脈卵巢支有無顯影上的效果亦相當。

綜上所述，子宮肌瘤瘤體血供類型與卵巢動脈顯影和子宮動脈卵巢支均具有顯著相關性，尤其是乏血供側行UAE治療期間應密切關注栓塞流量，以期改善患者術后卵巢功能。