全麻和硬膜外麻對剖宮產術后母嬰恢復的影響

孫 凱，邵艷霞，朱彤宇，王玉潔，邊洪春，王 霄

(濟南軍區總醫院，山東 濟南 250031)

近年來，我國剖宮產比例持續上升。雖然隨著醫療技術和監護設備的進步剖宮產手術已經非常安全，但國內外研究認為剖宮產術后并發癥發生率依然維持在較高水平(約35.7%)[1]，居高不下的并發癥不僅因手術導致，更可能與麻醉技術相關。目前全身麻醉使用率日漸上升，雖然其有誘導快、心血管系統穩定性高和通氣易控制等優點，但麻醉藥物可能透過胎盤屏障對胎兒產生副作用[2]。同時，全麻時母體插管失敗、吸入性肺炎等也是常見的并發癥，因此國內外均有學者倡導選擇硬膜外麻醉以降低胎兒和母體的并發癥[3]。而反對的觀點認為硬膜外麻醉對交感神經節的阻滯作用，可引起子宮胎盤血流灌注減少，同時腦脊液從穿刺點外漏也會引起頭痛、惡心、嘔吐等不良反應[4]，對某些阻滯效果欠佳的產婦則只能轉為全麻。因此目前尚未有一種令人滿意的麻醉技術以滿足剖宮產的需求。本研究從母嬰情況、產科需求進一步衡量兩種麻醉技術對剖宮產的影響，為臨床決策提供更充分的依據。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年6月在濟南軍區總醫院分娩的產婦，入選標準：①年齡18～35周歲，漢族；②孕周37～40周，擬進行擇期剖宮產手術；③美國麻醉醫師協會分級(american society of anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級；④了解研究內容并簽署知情同意書。排除標準：①需要急診剖宮產；②雙胎或多胎妊娠、巨大胎兒(預計胎兒體重≥4 500g)；③既往產次≥3次、羊水過多或過少(羊水指數>25cm或<5cm)；④胎盤前置或胎盤粘連等異常；⑤胎兒畸形、宮內生長受限、先兆子癇、妊娠期糖尿病；⑥合并甲亢、貧血、妊娠期糖尿病等基礎疾病或對麻醉藥物過敏者。符合入組標準的患者98例，按隨機數字表法分為全麻組50例和硬膜外麻醉組48例，兩組年齡、體質量指數(BMI)、既往史、孕次、產次、孕周和新生兒狀況等資料組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及新生兒情況組間比較

注：*中位數(四分位間距)。

1.2 手術方法

術前建立靜脈通道，常規滴注1 000mL鈉鉀鎂鈣葡萄糖和羥乙基淀粉(500mL/瓶，國藥準字H20067190)，15mL/kg持續滴注；心電圖、無創血壓及外周血氧飽和度監測等標準心電監護。硬膜外麻醉在產婦建立靜脈輸液通路后進行。硬膜外麻醉組：產婦取左側屈膝臥位，常規皮膚消毒鋪巾，于L1～2或L2～3間隙進行穿刺，確定穿刺針頭到達硬膜外側，調整麻醉平面固定于T6；全麻組：誘導成功后插入氣管插管，以阿曲庫胺0.3～0.4mg/kg、氯胺酮1mg/kg和丙泊酚1.0～1.5mg/kg靜脈注射，順利取出胎兒后靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg，靜脈泵入丙泊酚5～8mg·kg-1·h-1維持麻醉。表皮采用可吸收縫線縫合，術后常規抗感染、支持治療。

1.3 檢測指標

①新生兒情況：評價新生兒出生后1min、5min Apgar評分，同時記錄性別、體重、入住新生兒重癥監護室(NICU)的情況；②手術情況：記錄手術時間、術中出血量、輸血比例及術中低血壓(指收縮壓<90mmHg和/或舒張壓<60mmHg)情況；③術后情況：記錄兩組產婦并發癥、腸鳴音出現時間(每1h記錄一次)、排氣時間、末梢血血氧飽和度(SpO2)、術后24h血紅蛋白和紅細胞壓積、術后疼痛VAS評分及止痛藥需求情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數(四分位間距)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般結果

硬膜外麻醉組有1例產婦因術中無法配合，為保證母嬰安全轉為全身麻醉，數據未納入分析，其余產婦均順利完成手術。兩組分別為50例和47例產婦完成研究，所有病例均無羊水栓塞、子宮破裂及產后大出血等嚴重并發癥。

2.2 術后母嬰情況

兩組手術時間、1min Apgar評分、5min Apgar評分、NICU入住比例、術后疼痛VAS評分、紅細胞壓積下降值、術后SpO2、術后止痛藥物需求比例組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；硬膜外麻醉組術后血紅蛋白、術后紅細胞壓積、術后止痛藥物需求時間均高于全麻組(均P<0.05)；硬膜外麻醉組1min Apgar評分<7分比例、血紅蛋白下降值、腸鳴音出現時間和排氣時間低于全麻組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后母嬰情況比較

2.3 不良事件發生情況

硬膜外麻醉組術中低血壓發生率高于全麻組(χ2=7.617，P=0.005)，兩組分別有部分產婦出現惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促等不良反應，全麻組有1例產婦因出血量較大，術中給予靜脈滴注懸浮紅細胞2IU，兩組不良事件發生率分別為16.00%和41.67%，組間比較差異有統計學意義(χ2=7.905，P=0.005)，見表3。

表3 兩組不良事件比較[n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產麻醉方法現況

盡管相關技術已經普及基礎醫療單位，剖宮產分娩圍產期并發癥和死亡率依然遠遠高于陰道分娩，究其原因不僅與手術損傷相關，麻醉對母嬰的傷害同樣值得重視[5]。2005年Bucklin等調查英國硬膜外麻醉率從1992年的69.4%上升到2012年94.9%[6]，我國目前缺乏相關的統計數據，但預計超過50%[7]。硬膜外麻醉比例逐漸上升的原因有幾個：對新生兒抑制作用較少、吸入性肺炎的風險降低、產婦處于清醒狀態而容易早期建立母嬰聯系，目前全麻主要用于急診分娩，如臍帶脫垂、胎盤早剝或胎位不正等需要迅速、高效誘導的情況。椎管內麻醉分為硬膜外麻醉和腰麻，國外研究發現兩種麻醉方式對母嬰的影響基本一致[8]，硬膜外麻醉由于維持時間較長和方便術后疼痛控制而使用率更高，腰麻由于起效快、藥物需求量少而通常用于更短時程的手術，同時對感覺神經和肌肉有更強的阻滯效果[9]。產婦有嚴重低血壓、穿刺部位感染、凝血功能下降等情況屬于硬膜外麻醉的禁忌癥，相關數據發現硬膜外麻醉轉換為全身麻醉的比例為1:100[10]。

3.2 不同麻醉方法對母嬰的影響

因為目前的研究全麻和硬膜外麻醉病例全為擇期手術，兩組產后1min Apgar和5min Apgar評分均無明顯差異，Meta分析數據同樣認為不同麻醉方式產后Apgar評分和新生兒氧需求量亦無差異[11]，但本研究中全麻組新生兒 1min Apgar評分<7的比例高于硬膜外麻醉組，雖然5min Apgar評分恢復正常，全麻對新生兒的確切影響有待進一步研究。本研究中硬膜外麻醉組術后血紅蛋白和紅細胞壓積均高于全麻組，全麻組有1例產婦需要輸血，表明術中清醒有助于交感神經系統興奮以降低出血量，系統評價結果認為硬膜外麻醉術的產后出血量較少，而且全麻病例輸血比例高于硬膜外麻醉病例，主要原因與全麻抑制子宮收縮和損傷血小板功能有關[4]。既往的同類研究較少關注胃腸功能恢復時間和產后止痛藥物的需求，本研究一項最重要的發現是硬膜外麻醉組胃腸功能恢復更早，腸鳴音和排氣時間均少于全麻組，與Havas等[12]的研究結果一致，表明硬膜外麻醉對腹腔臟器的損傷更輕。Havas的研究同樣評價了術后止痛藥物的需求，硬膜外麻醉病例術后至第1次服用止痛藥的時間較全麻組更長，系統評價也認為硬膜外麻醉的病例止痛藥需求時間更遲，本研究結果與上述基本一致，硬膜外麻醉組術后止痛藥需求時間高于全麻組，但兩組止痛藥服用量無明顯差異。

3.3 硬膜外麻醉并發癥的預防和治療

本中心近年來硬膜外麻醉的比例也逐漸上升，硬膜外麻醉最常見的并發癥就是術中低血壓，尤其對于精神緊張、高齡、肥胖、高位阻滯和血容量較低的產婦更容易出現。同時，術中麻醉藥物劑量難以及時調整而導致腦脊液壓力增加也是重要的原因之一。臨床上麻黃堿和去甲腎上腺素常用于減少低血壓風險，由于使用去甲腎上腺素的病例臍帶血pH值更高而優于麻黃堿[13]，筆者的經驗是常規滴注晶體液的同時術中預防性使用膠體液擴容，對擴容無反應的持續性低血壓則加用去甲腎上腺素，但也有研究認為晶體液預防低血壓的效果優于膠體液[14]。術中低血壓臨床最關心的問題是胎盤功能損傷及其對母嬰的負面影響，目前普遍認為低血壓的持續時間和程度與胎兒并發癥呈正相關，但Maayan-Metzger等[15]認為盡管剖宮產術中反復出現低血壓，足月的胎兒已經能夠耐受胎盤血供的下降而不遺留較大的后遺癥。本研究硬膜外麻醉組術中低血壓發生率為23.40%，稍低于國外同類研究[5]，可能與術中充足的補液量、合適的體位和去甲腎上腺素的使用相關。

綜上所述，剖宮產術中硬膜外麻醉的止痛效果與全身麻醉相似，而且對母嬰影響低、止痛藥需求量少和胃腸道功能恢復快，是剖宮產麻醉術的首選方式。