青光眼教學查房體會

周衛為

摘要：青光眼發病機制具有復雜性、抽象性的特點，是眼科學教學查房中的重點和難點之一，同時眼科學是一門專科性實踐很強的臨床學科，針對不同層次的學生，教學查房的內容及重點應進行適當的調整。

關鍵詞：青光眼；教學查房；教學重點

中圖分類號：R77；G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）21-0109-02

臨床上不同的學科有各自的特點，同一學科中不同病種發病機制及臨床表現也千差萬別，要求臨床醫學生在短時間內掌握相關病種的每一個知識點實屬不易。對于眼科學中青光眼的發病機制、臨床表現、治療原則及相關輔助檢查的解讀都是難點，而且不同層次的學生，要求掌握的知識點也不一樣。因此，在教學查房中，教師應根據學生的實際情況調整教學方法，讓學生更好、更快地掌握臨床知識點。以下是筆者針對不同層次學生青光眼教學查房中的體會。

一、實習生和見習生

對于實習生和見習生來說，學習科目繁多，學習任務繁重，考試壓力大，而眼科學臨床教學內容多、學時少，專科檢查復雜難學，大多數學生對眼科學的學習不夠重視。因此，提高實習生及見習生的教學查房質量，最重要的是激發其學習興趣，端正其學習態度。

不同類型的青光眼發病原因、病理、臨床表現及治療原則往往不同，對于剛涉入臨床理論學習的實習生和見習生來說，難以深入理解。教學查房不宜講授太多的理論內容，應注重典型病例的講解，但是簡單科普青光眼基本知識，激發學生對青光眼的學習興趣是必要的。比如青光眼是世界第二致盲性眼病，預計到2020年，全世界將有7964萬人患有青光眼，其中11.2%的患者將失明。青光眼具有隱匿性，發展中國家中有超過90%的青光眼患者不知道自己患有青光眼，甚至從未聽說過青光眼[1]。即使已確診的青光眼患者接受目前標準的治療方案，一部分患者視功能仍繼續惡化，預計20年內27%的患者至少一眼、9%的患者雙眼最終失明。

尋找青光眼典型病例，每一小組學生中主要由一人進行病史采集，其余人補充。對合作的患者盡量讓學生進行眼科的專科檢查，比如視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡等基本檢查。教師通過誘導式或者提問式的方法讓學生熟悉青光眼的鑒別診斷及問診病例中的最終診斷，同時討論后續的治療方案及治療過程中應注意的事項。

經過初步接觸青光眼患者的診療全程，下課前利用手繪圖或者PPT的方式就青光眼的發病機制進行講解，整理學習思路，指導學生分析各類青光眼的臨床特征、診斷關鍵點及治療原則，力求給學生留下深刻印象。

二、住院醫師規范化培訓生

住院醫師規范化培訓是指臨床醫學類學生畢業后以住院醫師身份接受理論與實踐緊密結合的系統化和規范化的培訓，住院醫師規范化培訓生（以下簡稱“規陪生”）經過二級學科培養，是提高臨床醫療隊伍建設、提高醫療技術水平的重要措施。

規陪生以住院醫師的身份在臨床中輪轉學習，系統并熟悉掌握青光眼的定義、流行病學、發病機制、分類、病理生理、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療原則及手術適應癥等，是規陪生考核的內容之一。青光眼教學查房要圍繞青光眼臨床中常見的問題來展開。如對于一個平診入院的原發性閉角型青光眼患者的教學查房中，詳細的病史匯報是第一步，眼科查體中眼壓的情況、眼底視盤重點觀察并記錄視盤的盤沿、視網膜神經纖維層及杯盤比的改變、前房角檢查確定房角開放、關閉和周邊前粘連的程度和范圍，同時結合電腦視野檢查及超聲生物顯微鏡檢查結果分析該病例的特點，根據病史、眼科專科查體及輔助檢查進行診斷。明確診斷后，該如何選擇合適的治療方案：什么情況下選擇藥物治療、選什么藥物治療、各類藥物的副作用；什么情況下選擇手術治療、什么情況下行周邊虹膜切除術、什么情況下行濾過性手術、什么情況下行濾過性手術聯合白內障手術、什么情況下行單純白內障手術、什么情況下行前房穿刺治療。根據青光眼眼底及視野損害情況，藥物治療后眼壓控制在什么水平時可暫不考慮手術治療，而手術以后眼壓控制在什么水平可不考慮聯合藥物治療，治療后何時進行復查，電腦視野檢查、視乳頭光學相關斷層檢查的間隔時間是多久。這些問題，教師在教學查房中應該注意對學生進行提問，使學生對原發性閉角型青光眼診治經過得到系統的認識，同時在提問的過程中，教師也可以了解學生對原發性閉角型青光眼知識點的掌握情況，從而可以進一步講解。

教學查房即將結束前，PPT課件對該病種進一步總結或者播放相關手術視頻，有利于學生更加容易把所學內容融會貫通。如播放原發性閉角型青光眼復合式小梁切除術的手術視頻，在播放視頻的同時，注意對手術的關鍵步驟進行講解，如鞏膜瓣縫線的松緊程度是影響手術成功的關鍵步驟之一，術后并發癥主要與鞏膜瓣縫線的松緊有關。縫線松，則濾過量大，降眼壓效果好，但術后淺前房、低眼壓、前房出血、脈絡膜滲漏、低眼壓性黃斑病變等并發癥發生率高；縫線緊，則濾過量小，術后早期并發癥雖然少，但房水流出阻力大，濾過泡容易瘢痕化而造成手術失敗[2]。

每一次規陪生的教學查房，教師應該引起足夠的重視，注意更新知識點、注重臨床資料的收集及經驗的積累，廣泛吸取國內外眼科學的最新進展，爭取把每次教學查房的病種在臨床診療上需要注意的事項講解透徹。

三、專業學位研究生

隨著“5+3”一體化推廣以來，臨床技能教育已逐漸成為專業學位研究生教育的重中之重，專業學位研究生除了與規陪生一樣要進行臨床系統培訓，同時還要進行科研意識、科研思維以及科研方法等科研方面的培訓。

為了使專業學位研究生掌握青光眼理論及臨床知識，同時鍛煉其科研思維，我們將文獻閱讀引進專業學位研究生的教學查房中。例如進行新生血管性青光眼教學查房時，專業碩士研究生除了要了解新生血管性青光眼發病機制及治療方法，還要了解原發病的預防及治療。導致新生血管性青光眼的病因多達40余種，每種原發病都有不同的發病特點及治療原則，如何預防其發展為新生血管性青光眼也是我們要關注的關鍵問題之一。所以在教學查房前一周，教師應該告知學生提前查找、閱讀新生血管性青光眼相關的中、英文文獻，每個學生至少閱讀一種導致新生血管性青光眼的相關疾病，在閱讀文獻過程中除了需要掌握課本上的基本知識點，還能主動從文獻中發現該知識點尚存在哪些待解決的問題。在教學查房當天，除了常規的病史匯報、眼科專科查體、對病例進行診斷、鑒別診斷及治療原則的討論外，對于教學查房前所閱讀文獻獲得的新知識點，教師應該鼓勵學生發言分享自己的收獲。通過這種方法，學生不僅可以獲取更多新的醫學發展前沿，還能促使學生主動閱讀醫學文獻，改變大學本科時代的學習模式，形成不以依賴教師的指導、被動接受課本知識為主的學習模式。

當然，這種教學查房模式要求教師緊密追蹤學術發展前沿，博覽群書，及時更新知識，在教學過程中適當添加新內容和新進展，這樣才能在臨床教學查房中游刃有余，取得良好的教學效果。

四、結語

本著因材施教、以人為本的教學原則，本文章主要針對不同層次的學生對教學內容和側重點進行調整。在不同學習階段的學生，教學大綱要求掌握的知識點不同，教師應該根據實際情況制定不同的教學方案，才能有效提高教學質量。

參考文獻：

[1]戴超.青光眼大班課教學體會[J].檢驗醫學與臨床，2011，8（10）：1258-1259.

[2]中華醫學會眼科學分會青光眼學組.我國復合式小梁切除術操作專家共[J].中華眼科雜志，2017，53（4）：249-251.