術前超聲造影聯合FNAC定位與定性檢查在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的意義

吳曉琴 劉曉嶺 于志強 鐘潔瑜 郝 璐 胡 慧 崔軍威 劉 軍 程 苒 孫德勝 韋 偉

(北京大學深圳醫院乳腺甲狀腺外科，廣東 深圳 518036)

前哨淋巴結(SLN)指最先接受來自腫瘤淋巴引流的淋巴結，解剖學上指最先接受某器官或組織淋巴引流的第一站淋巴結〔1〕。在乳腺癌患者中，前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃(ALND)是評估腫瘤分期、預后的一個重要組成部分。對于乳腺癌無淋巴結轉移患者5年生存率可達90.5%；有淋巴結轉移患者5年生存率為53.6%〔2，3〕。乳腺癌淋巴結轉移最常見途徑是腋窩淋巴轉移途徑，發生率為79.4%〔4〕。超聲造影對SLN識別的正確率為97.03%，對于SLN是否轉移的鑒定準確率為85.2%，充分證明超聲造影技術對于SLN定位、定性診斷的可行性〔5〕。超聲造影聯合細針穿刺細胞學檢查(FNAC)是評價SLN轉移的新興研究方法，它可在造影引導下動態觀察淋巴管走形，捕捉第一個增強淋巴結即為SLN進行細針穿刺，獲取病理結果。該方法定位準確，方法簡練，費用低，無輻射，創傷小，耐受性好。本文探討術前超聲造影聯合FNAC診斷乳腺癌SLN轉移的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2017年7月北京大學深圳醫院乳腺外科經病理確診為乳腺癌的患者，納入標準：①術前超聲造影提示為4級以上惡性腫瘤者；②在醫生建議下自愿行乳腺癌改良根治術、保留乳房的乳腺癌根治術或全乳房切除術者；③乳腺或腋窩未接受過放療或化療者;④腋窩淋巴結未進行過活檢者；⑤非妊娠期或哺乳期；⑥既往未行乳腺或腋窩交大手術而破壞此區域的淋巴回流者。共納入63例進行最終分析。患者均行乳腺癌改良根治術、保留乳房的乳腺癌根治術或全乳房切除術，術中應用染料法或聯合法探測SLN，切除腋窩SLN送術中冰凍及常規病理檢查，根據常規病理檢查結果分為轉移組與未轉移組。患者術前均接受局部淋巴結超聲造影聯合FNAC檢查，并簽署檢查知情同意書。醫院倫理委員審核批準該項研究，藥品和保健產品監管機構批準本研究中六氟化硫微泡的應用。

1.2研究方法

1.2.1儀器與材料 超聲診斷儀采用百勝Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，配有對比脈沖序列造影成像技術。使用頻率10 MHz的線陣探頭，造影時儀器的調節和參數的設定，包括機械指數、增益、動態范圍、發射聚焦、深度等，在每次造影過程中均保持不變。動態造影圖像采集儲存于超聲儀器硬盤中。造影劑采用意大利Bracco公司生產的超聲造影劑SonoVue，配置前為白色凍干粉末。細針穿刺抽吸采用22G或更細的穿刺針，或采用7號針頭，5 ml注射器1～2支。麻醉采用皮膚及皮下局部麻醉，麻醉藥常用2%利多卡因注射液。

1.2.2常規超聲檢查 先對患者實施常規腋窩超聲檢查，觀察腋窩淋巴結情況，記錄淋巴結個數、大小、形態、邊界、內部回聲、皮髓質情況。

1.2.3超聲造影 在乳暈外上象限處皮下行2%利多卡因局部麻醉，注射2.4 ml SonoVue造影劑，注射后輕輕按摩注射部位，以利于造影劑快速流動。同時啟動CPS系統，于注射部位探測淋巴管并沿淋巴管追蹤淋巴結，第一個增強的淋巴結即被認定為SLN，顯示多條淋巴管時分別將沿各淋巴管追蹤發現的第一增強的淋巴結認定為SLN，進行體表標記定位。

1.2.4超聲引導下細針穿刺 常規消毒鋪巾，局部麻醉后進行超聲引導細針穿刺抽吸，將22G細胞學穿刺針在超聲引導下穿刺至SLN皮質處，拔出針芯，將針套外接5ml注射器并保持1～2 ml負壓進行多點多方向抽吸，超聲造影同時發現多個SLN時，則所有SLN均進行穿刺。抽吸時小幅度提拉下插穿刺針數次，以便能夠吸取更多細胞。抽吸完畢后釋放負壓拔出穿刺針套，將針內抽吸物涂片6張，并即刻置入95%乙醇溶液中固定標本，行細胞學病理檢查。

1.2.5病理檢查 所有患者術中采用染料法或聯合法探測SLN，經手術直接摘除SLN。術中送快速冰凍檢查，術后將切除淋巴結標本進行甲醛溶液固定、石蠟鑲嵌切片，蘇木素-伊紅(HE)染色，病理檢查。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，分類變量以率來表示，計算超聲造影引導下FNAC檢查的準確度、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率等。

2 結 果

2.1研究對象特點及腫瘤特征 患者年齡27～78歲，其中<45歲29例(46.0%)，≥45歲34例(54.0%)，年齡分布較均勻。應用染料法檢測56例(88.9%)，聯合應用法檢測7例(11.1%)。63例患者均接受超聲造影檢查，共發現SLN 91個，其中41例各檢出1個SLN，17例檢出2個，4例檢出3個，1例檢出4個，SLN檢出率為100%。患者惡性程度較高，其中浸潤性癌48例(76.2%)，原位癌13例(20.6%)，特殊性癌2例(3.2%)。臨床分期0期12例(19.0%)，Ⅰ期22例(34.9%)，Ⅱ期28例(44.4%)，無法分期1例(1.6%)。分子分型：Luminal B型43例(68.3%)，Luminal A型10例(15.9%)，Her-2過表達型6例(9.5%)，三陰型4例(6.3%)。乳腺腫物直徑6～51(平均20.51)mm。手術方式：全切36例(57.1%)，保乳27例(42.9%)。

2.2SLN轉移統計 手術病理證實16例(25.4%，14例宏轉移，2例微轉移，0例單獨的腫瘤細胞)有淋巴結轉移，見較多上皮樣細胞呈不規則片塊狀，上皮細胞核增大、大小形狀輕度不規則、胞質紅染。淋巴結組織中可見巢團狀異形細胞，見圖1、圖2。

圖1 SLN穿刺病理陽性

圖2 SLN常規病理陽性

轉移組16例患者中，12例超聲引導下穿刺發現惡性細胞，4例未發現惡性細胞；術中冰凍及常規病理16例均發現惡性細胞。未轉移組超聲引導下穿刺、術中冰凍及常規病理47例均未發現惡性細胞。術前超聲造影聯合FNAC診斷乳腺癌SLN 轉移的準確度為93.65%，靈敏度75.00%，特異度100.00%，假陰性率25.00%，假陽性率0.00%。

2.3轉移組中穿刺陰性患者資料分析 手術結束后，對4名淋巴結轉移患者進行統計，2例宏轉移(2例≤2淋巴結轉移，0例>2淋巴結轉移)，2例微轉移。在4個假陰性患者中全部只有淋巴結轉移，ALND沒有進一步的淋巴結轉移。見表1。

2.4轉移組中穿刺陽性患者資料分析 手術結束后，對12例穿刺陽性的淋巴結轉移患者進行統計。結果顯示，12例宏轉移(6例≤2淋巴結轉移，6例>2淋巴結轉移，0例微轉移)，50%穿刺陽性的淋巴結轉移患者，不僅有SLN轉移，ALND發現進一步的淋巴結轉移。

表1 轉移組中穿刺陰性患者資料

3 討 論

SLN活檢術(SLNB)已經成為早期乳腺癌病人的常規診療程序，ALND仍然是SLN陽性治療一個標準。盡管根據ACOSOG Z0011和IBCSG 23-01數據，早期的保乳、腋窩淋巴結轉移不超過2個，術后輔以全身治療、局部放療的患者可以不行ALND〔6，7〕。但這些結論仍然需要經過精心設計的實驗來驗證。

現有的SLNB的局限性引起了替代方法的開發，綠熒光(ICG)、超順磁氧化鐵納米粒子(SPIO)和對比度增強超聲造影(CEUS)已經被報道為新的乳腺癌活檢技術可行的替代方案〔5〕。其中，六氟化硫微泡作為一種惰性氣體是目前最受歡迎的超聲造影劑，它通過肺和腎代謝，并且過敏率較低，對人體幾乎無害。

于志強等〔8〕對30例乳腺癌患者行超聲造影聯合亞甲藍淋巴結內注射定位、活檢SLN預測腋窩轉移狀況的準確率96.2%(25例)，敏感性92.3%(12例)，特異性100%(13例)，充分證明乳腺癌超聲造影所獲得的SLN為乳腺癌轉移的第一站淋巴結。

術前超聲造影聯合FNAC是為了確定早期患者準確的術前腋窩情況，準確地進行腋窩手術。本研究顯示，術前超聲造影聯合FNAC有高敏感性和高特異性，可能成為一個常規的初始腋窩手術的評估手段執行。研究〔9〕發現二維超聲提示腋窩淋巴結轉移的敏感性在54.7%～92.3%，特異性在80.4%～97.1%。以上數據表明超聲只是一個適度的準確性，并沒有提供足夠的準確性來決定指導手術治療。研究中，我們發現了假陰性4例(6.3%)。其中1例術后證實有2枚淋巴結轉移，考慮是研究初始階段，技術及操作不成熟所致，此種情況可由實驗例數增多，操作熟練后克服；另2例為微轉移，1例為淋巴結被膜內轉移，考慮為淋巴結病變較小，病變部位并未被細針穿刺所導致。

統計假陰性和真陽性患者，ALND計算出來腋下淋巴結轉移的總數目發現，真陽性患者轉移數目明顯高于假陰性患者的檢測結果。穿刺陰性患者腋窩淋巴結更傾向于無轉移、微轉移或≤2個淋巴結轉移。4例假陰性患者術后并未發現有大量腋窩淋巴結轉移。相比之下，12例的真陽性的患者中有6例(50%)術后發現有3個或多個淋巴結轉移。所以，有假陰性患者術后不太可能有廣泛的腋窩轉移，而在真陽性的患者中有更大的可能會有3個或更多的LN大分子。

當超聲引導細針穿刺陽性，則SLNB可以省略并直接行腋窩淋巴結清掃，這樣就能夠減少外科手術的數量。另外，超聲引導細胞穿刺除了用于術前分期，還可以用于化療前的腋窩非手術分期〔10〕。通過外科手術證明術前超聲造影聯合FNAC的準確率、敏感性、特異性足夠高時，那么對于化療前的腋窩非手術分期就有足夠的把握，這對于腋窩淋巴結陰性的患者新輔助化療后保腋窩的手段又提供了新思路。本文所用方法可能會是臨床上一個新技術的應用，但它仍然需要一個大樣本數據和多中心試驗及需要有一個安全性和治療性的長時間跟蹤隨訪的數據。

通過術前超聲造影聯合FNAC定位、定性檢查來診斷乳腺癌SLN是否轉移的方法，定位準確，定性可靠，方法簡練，設備要求少，特別是節約了術中時間、減輕醫生壓力，可成為臨床判斷乳腺癌SLN狀況的一個新方法。