如何依據心血管內科臨床藥師做好切入

全舉玲

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04-0-01

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫院藥學服務模式的重大轉變。我在多年的工作實踐中體會到：根據心血管內科臨床藥學工作的特點，從藥學服務切入點入手，治療心血管疾病行之有效。

一、心血管內科臨床藥學工作特點

1、風險高。與其他專科相比，心血管內科的臨床工作風險較高。主要原因在于急危重癥患者較多，病情變化快，容易發生惡性心律失常甚至猝死，如果救治不及時，死亡率較高。

2、循證醫學證據最豐富。每年有大量與心血管疾病相關臨床隨機對照試驗研究結果公布，各個國家、專業協會制定的指南、專家共識等也在不斷更新。心血管內科是循證醫學證據最為豐富的臨床專科之一。

3、藥物治療是最主要的治療手段。心血管疾病的防治強調對疾病的危險因素進行早期干預，延緩疾病的發生和發展，防止并發癥和心血管事件的發生。藥物治療是對已存在的危險因素或疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，進行干預的最有效的治療方法。隨著心臟介入技術的發展和日趨成熟，對于原來藥物治療效果欠佳的一些疾病，如病態竇房結綜合征、陣發性室上性心動過速、房顫、冠心病等，介入治療成為了更好的選擇。然而，介入治療只能根治陣發性室上性心動過速等少數疾病，大部分患者在術后仍需要長期藥物治療；同時，介入治療手術的開展也涉及圍術期藥物治療。因此，藥物治療在心血管內科仍然占有重要地位。

4、患者年齡大，合并疾病多。心血管疾病大多為慢性病，病區內老年患者所占比例較大。老年患者一般體質較弱，病程長，常合并腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等其他專科疾病，藥物治療時需要全面考慮患者情況，制訂個體化給藥方案。對同時合并肝腎功能不全的患者，應考慮調整藥物劑量。

5、涉及藥物種類多。心內科除循環系統藥物外，幾乎涉及其它所有專科系統用藥，例如抗感染藥、抗酸藥、祛痰平喘藥、抗焦慮藥、降糖藥、解熱鎮痛藥等，中藥注射劑在心內科的使用也比較普遍。在使用多種藥物治療時，應考慮藥物之間的相互作用和藥物對心血管疾病的潛在風險。例如冠心病或中風的高危患者使用氯吡格雷時，若同時服用奧美拉唑，因奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉換成活性代謝產物，會降低氯吡格雷的療效，增加患者血栓栓塞的風險。

二、心血管內科臨床藥師切入點

根據心血管內科臨床藥學工作的特點，從以下幾個方面，切入藥物治療和藥學監護較為適宜。

1、遵循循證證據，同時關注非專科疾病的藥物治療，提供臨床藥師的藥物治療建議。心血管內科的循證醫學證據很豐富，應很好地學習和應用現有的臨床證據。對于專科疾病藥物治療有不同見解，也可以與醫師共同探討，提出自己的觀點，有理有據，醫師也會接受。

2、以患者為中心，進行藥學查房，開展用藥教育。臨床藥師的工作是圍繞患者進行的，用藥教育是心血管內科臨床藥師工作的重要內容。只有深入臨床，主動、全程地參與藥學監護，才能明白患者的需求，對患者進行有效的指導。藥物治療的效果受患者的依從性影響很大。臨床藥師應結合患者實際情況，開展疾病健康教育和患者用藥教育。例如，對于初診高血壓患者，進行高血壓的健康教育，包括飲食、生活習慣方面的建議，控制血壓的必要性及獲益，必須堅持規律終身用藥，否則停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎等重要器官的損害。根據服用的藥物向患者介紹每種藥物的用法用量、注意事項及可能發生的不良反應等。通過這些用藥教育，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。在一種疾病的用藥教育的基礎上，推廣到其他病種，如建立冠心病、糖尿病的用藥教育。結合疾病的治療原則制定心血管內科單病種的藥學服務路徑，對患者進行規范化的全程藥學監護。建立服用華法林、胺碘酮等特殊藥物的藥學監護流程，對需要長期服用這些藥物的患者進行用藥指導，定期隨訪，評價療效和安全性。指導患者正確使用特殊藥物，提高療效。

3、關注肝腎功能不全等特殊患者的藥物治療，制訂給藥方案。心血管內科老年患者常合并肝腎功能不全，臨床藥師在這些患者用藥選擇和劑量的調整方面可以提供有用的幫助。

4、關注中藥注射劑的安全性。心血管內科靜脈輸液藥物較多，尤其是中藥注射劑使用廣泛。使用該類藥物存在配伍溶劑選擇不當、超劑量、超適應證用藥等現象，應引起臨床藥師的關注。對超說明書劑量、超適應證使用的情況，以醫院文件的形式，明確中藥注射劑應嚴格遵循說明書，按規定的適應證和劑量使用。另外，嚴格按說明書正確配制和使用，對于減少藥物不良反應的發生非常重要。

5、關注圍術期抗菌藥物、影響凝血功能藥物的使用。心血管內科住院患者中進行介入手術治療的患者較多，臨床藥師應當對患者圍術期抗菌藥物、抗凝血藥物使用進行監護。

6、加強與護理人員的溝通合作，共同解決藥物治療中的問護理人員是醫療團隊的重要組成，承擔著藥物治療的具體實施工作，加強與護師的溝通，可以及時發現患者藥物治療上的問題。臨床藥師應當就輸液配制及特殊藥品使用注意事項等對護理人員進行指導。

7、做好患者的出院用藥指導，建立長期隨訪評價藥物療效心血管內科除很少的疾病外，都需要終生服藥，在患者出院時，藥師應主動對其進行出院用藥教育。出院帶藥是患者出院后藥物治療的延續，臨床藥師根據患者出院時所帶藥物為其提供正確、全面的藥物治療建議，包括藥物的用法用量、療程、不良反應、用藥前后應監測的指標（電解質、肝腎功能等）、不按醫囑用藥可能導致的后果等，幫助患者在院外安全、有效地進行藥物治療，減少再住院次數。將重要的信息在病歷本上寫明，或為患者建立出院帶藥卡片等。

三、如何依據心血管內科臨床藥師工作特點做好切入

臨床藥學工作的深入開展是一個漫長的過程，不少藥師剛到心血管內科時感到迷茫，不知道從何處著手。在進入臨床之前，按照心血管內科專業臨床藥師培訓指南的要求，進行前期的知識準備，提高和完善自我，盡量具備臨床藥師的勝任素質。進入臨床工作后，在不斷學習專科知識的同時，盡快熟悉專科的藥物治療特點，加強與醫師和患者的交流，積極思考，在非專科藥物合理使用、中藥注射劑合理配制、患者用藥指導等方面發揮自己獨有的長處，適時提出合理的用藥方案，逐步在醫護人員和患者中樹立臨床藥師的專業形象，得到醫患的認同和信任。從每一件小事做起，不斷地積累，才能逐步完成向臨床藥師的轉變。