CBL教學法搭建中醫內科學“從課堂到臨床”的橋梁

張麗穎　徐愿

摘要：中醫內科學是構建中醫教學從基礎轉向臨床的骨干課程，案例教學法（Case-based learning，CBL）能搭建中醫內科學“從課堂到臨床”的橋梁，有利于中醫內科教學水平的提高，CBL教學要做好典型教案庫建設，從學生預習、傳統授課、案例分析、案例討論、教師總結等方面做好組織實施。CBL是中醫內科學的優選方法，然因為耗時，并不適宜全面推廣，且需要與網絡教學、課堂教學等合理搭配使用。關鍵詞：中醫內科學；CBL；案例教學法；教育中圖分類號：G642.4

文獻標志碼：A

文章編號：1674-9324（2018）20-0162-03 中醫內科學是中醫理論應用于臨床實踐的主導課程，是銜接基礎與臨床的學科，是中醫臨床醫師從課堂走向臨床的骨干課程。該課程學習難度較大。傳統中醫內科教學以課堂教學為中心，在學生形成批判性學習的思維方式方面略顯不足[1]。近年廣泛使用的案例教學法（Case-based learning，CBL），有助于讓學生愛學、愿學、并且能學以致用，提高中醫內科學教學水平，促進學生學習積極性和主動性，增強學習效果[2]。CBL教學法的運用中還有很多要注意的問題，以利于搭建中醫內科學“從課堂到臨床”的橋梁。一、中醫內科教學的難點分析中醫內科學是構建中醫教學從基礎到臨床的橋梁，其教學難度較大，其原因是多方面的：（1）該課程是由近現代醫家系統整理總結歸納古代醫著所得，教材系統歸納，高度凝練，內容系統而全面，但有時候也存在內容脫離相關著作的前后文關系，增加學生理解的難度，如《素問·痹證》中從外邪性質、五體五臟相合的關系、營衛失調的機制、痹證臨床表現、針灸治療、痹證轉歸、飲食調攝等方面系統論述，但是在中醫內科學中并不能全文采用，容易給學生造成理解上的困難；（2）與基礎課多有重復，在病因病機、辨證分析、處方用藥等方面與中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等有重復之處，而中醫辨治的療效在可視化、客觀化、可重復性方面的教學尚有不足，造成部分學生學習興趣降低；（3）教學方法有待進一步提升，以往一些人采用“灌輸式”、“填鴨式”教學方法，教學質量的評價甚至以考試為唯一考核標準，學生學習主動性有待進一步提高。一些學生基礎理論學習很好，但是面對臨床實際問題不善于運用已學知識進行解決，有學生學習時自信心不足，甚至懷疑中醫的理論和療效，缺乏理論自信。二、案例教學法（CBL）在中醫內科學教學中的價值CBL教學法的形成始于1921年美國哈佛大學，其特點是教師精選案例材料，學生據此進入某種特定的事件、情境中，根據案例內容提出具體的問題，由學生積極參與分析、討論案例，探討問題答案，再由教師對案例進行講解，這種教學方法更容易激發學生學習的興趣，調動學生的求知欲，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關知識[3]。傳統教學中教師是知識傳授者，而在案例教學中教師是教學任務的設計師、指導者，對案例中的問題不直接給出答案，而是引導學生學習，激勵學生積極討論進而獲取答案，有利于促進學生形成自我引導、臨床推理以及臨床決策的能力[4，5]。在中醫教學中也得到了相同的結果，Mata分析納入22項中醫CBL教學的研究，結果顯示CBL較傳統課堂教學能使學生自信心更強、取得更好的成績[6]。三、運用CBL教學搭建中醫內科學“教室到臨床”的橋梁CBL教學有其優勢，中醫內科學的教學實踐中既不能棄之不用，也不能盲從，要因材施教，在具體運用要注意以下幾個方面的問題。（一）CBL典型教案庫的建設建立典型案例庫是CBL教學的重點，首批10種中醫主干課程案例式教材的編寫已經完成，其中包括中醫內科學，然仍顯不足，大學或科研機構可成立相關課題組，一方面整合目前已有資源，另一方面進一步完善中醫內科學典型案例庫，供教學使用。選擇典型案例庫可從古代名醫名著中選擇，如明江瓘《名醫類案》、魯兆麟、嚴季瀾等整理的《二續名醫類案》，岳美中教授在《當讀的中醫書》中說：“醫案、醫話也應當有所泛覽，汲取別人經驗，才能豐富自己的知識，醫案以《王孟英醫案》為好，醫話以《冷廬醫話》、《芷園醫話》為佳”；案例也可從現代醫案中選擇，現代醫案易于理解與掌握，以痹證章節為例，可從《從病例談辨證論治》、《名醫會診風濕病》、《全國名醫驗案類編》、《古今名醫臨證金鑒·痹證卷》、《國醫大師朱良春全集·臨證治驗卷》等書中選擇。（二）精心組織CBL教學實施首先，確定教學內容和提綱。依據CBL教學法準備教學教案，要確定重點掌握內容、了解內容、主要知識點、重點及難點等。所選案例必須具有真實性和典型性，能夠代表某一類現象，必須具有完整性，避免“盲人摸象”以偏概全，還應客觀生動和多樣化。其次，確定教學實施步驟并實施。學生預習：提前1周將學生以小組為單位分組，一般小組不超過15人，告知學生所學章節、CBL學習所用的案例資料、需要查閱的文獻，學生提前準備案例的分析及解決方案；傳統授課：依據教學大綱及教案對內容串講，重點講解主要知識點、重點難點；案例分析：學生以小組為單位對之前布置的案例進行分析，提出辨治思路及診治方案；案例討論：各組之間比較各自方案的異同，鼓勵學生之間進行辯論并闡明理由，各組分別對案例中病例的病因病機、診斷要點、鑒別診斷以及選方用藥進行總結闡述；教師總結：先闡釋案例中原作者的解決方案，針對學生中有代表性的問題進行討論，并提出自己的觀點及解決方案，不一定要給予標準答案，關鍵是要引導學生如何發現問題、解決問題，最終達到自己解決問題的目的。（三）因材施教，辨證選用CBL教學首先，CBL是中醫內科學的優選教學法。雖然一些研究顯示CBL并不優于普通課堂教學，但CBL在中醫內科學的研究結果均提示優于課堂教學。中醫運用CBL的Meta分析納入22項研究比較CBL與課堂教學的差異，3項有關中醫內科學研究均明顯優于普通教學，而兩項研究無差別的研究是中醫外科學和方劑學課程[6]；一項納入23項西醫CBL的Meta分析中，一些課程中CBL和普通教學無差別，包括神經腫瘤、口腔學、臨床免疫學、病理學、放射學等課程[7]；在另一項調查研究中，一年級學生在學習基礎課程中認為課堂教學優于CBL，而到二年級臨床課程中CBL更優[8]。總體而言，在CBL在中醫內科學這類臨床課程中能獲得更好的教學效果。其次，CBL教學比較耗時，并不適宜全面推廣。目前中醫院校學生學習壓力都比較大，中醫臨床課程中醫內科學、中醫外科學、中醫婦科學、中醫兒科學等課程往往在一學期內完成，CBL教學法需要學生在課前進行大量的預習、文獻查閱、案例分析等工作，在有限的課堂學習時間里展開討論，學生難以實現教學目標。上文中醫CBL的Meta分析中并未詳細說明課程時間，而在上文西醫的Meta中，CBL教學干預時間最短者1小時，最長為1學期，絕大部分是2—20小時之間，而且有6項研究提示學生苦惱于學習壓力大、沒有足夠時間完成，因此可以看出CBL教學相對耗時，不適宜于全面開展，只適宜于某些重點、難點問題開展小范圍、針對性的教學。此外，CBL教學中要利用好網絡資源，要與課堂授課有機結合。CBL教學的課堂時間中部分時間需要用來學習討論，壓縮了課堂授課時間，因此，課堂授課部分的內容，老師應該借助網絡提前發送給學生，使學生能提前預習，進而節省課堂時間；此外，CBL并不是全部，中醫內科學教學傳統課堂教學仍然是必不可少的內容，需要將兩者有機結合，如CBL占少數時間，傳統課堂占大部分時間的時間安排。四、總結與討論CBL教學法具有實戰性，能提高學生對中醫醫學基礎知識的應用能力，有助于師生雙向交流與教學相長，適合于中醫內科學課程的特點，有利于學生從課堂過渡到臨床，應當在今后的教學中重點推廣運用。當然，在CBL教學法的實施過程中也存在諸多問題，如案例尚不充分，學生的資料獲取、小組分析、案例分析、教師總結評價等方面還有欠缺，教師在實施過程中的控場能力、引導能力、歸納總結和提煉升華能力都有待進一步磨煉與升華；并且，CBL教學相對耗時，對學生課余時間占用過高，目前并不能全面開展，實施中還要合理利用網絡，并與課堂授課有機結合起來，辨證使用CBL教學。相信，經過不斷努力，CBL教學法定能極大促進中醫內科學教學的進步。參考文獻：[1]Zahid M A，Varghese R，Mohammed A M，et al.Comparison of the problem based learning-driven with the traditional didactic-lecture-based curricula[J].Int J Med Educ，2016，（7）：181-187.[2]方霞，付春梅.中醫案例教學法研究述略[J].中醫教育，2016，35（6）：78-80，83.[3]Gu P，Guo J.Digital case-based learning system in school[J].PLoS One，2017，12（11）.[4]Zhang S Y，Zheng J W，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology[J].J Dent Educ，2012，76（10）：1389-1392.[5]Raurell-Torreda M，Olivet-Pujol J，Romero-Collado A，et al.Case-based learning and simulation：useful tools to enhance nurses' education？ Nonrandomized controlled trial[J].J Nurs Scholarsh，2015，47（1）：34-42.[6]Chen J，Li Y，Tang Y，et al.Case-based learning in education of Traditional Chinese Medicine：a systematic review[J].J Tradit Chin Med，2013，33（5）：692-697.[7]Thistlethwaite J E，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review：BEME Guide No.23[J].Med Teach，2012，34（6）：e421-e444.[8]Zinski A，Blackwell K，Belue F M，et al.Is lecture dead？ A preliminary study of medical students' evaluation of teaching methods in the preclinical curriculum[J].Int J Med Educ，2017，（8）：326-333.