小切口tightrope系統與AO鎖骨鉤鋼板治療Rockwood III型肩鎖關節脫位的療效

胡煒，雷濤，湯駿，陳龍，洪建軍

（溫州醫科大學附屬第二醫院 創傷骨科，浙江 溫州 325027）

急性肩鎖關節脫位約占肩部損傷的9%[1]，好發于活動量較大的青中年男性，主要原因以外傷為主[1]。根據ROCKWOOD對肩關節脫位的理解，將其分為6種類型，其中 III型最為常見，因為其保守治療后功能不良的發生率較高[2-3]，故骨科醫師會建議患者接受手術治療。目前AO鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關節脫位的主流方法，但是其存在較多的并發癥，同時還需要二次手術取出內固定[4]。雙紐扣袢鋼板術式重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位正逐漸被推廣[5]，但大多需要切開暴露喙突，損傷較大[6]。本研究旨在探討小切口tightrope帶袢鋼板系統與AO鎖骨鉤鋼板內固定方式治療Rockwood III型急性肩鎖關節脫位的臨床療效以及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月間收住在溫州醫科大學附屬第二醫院骨科接受手術治療的急性肩鎖關節脫位的患者。共79例為Rockwood II 型急性肩鎖關節脫位，納入標準：①年齡大于18歲；②受傷前肩關節功能良好；③Rockwood III型急性肩鎖關節脫位；④單發肩鎖關節脫位，無其他合并傷。排除標準：①合并鎖骨骨折或者肩胛骨骨折；②合并胸鎖關節脫位；③受傷前肩關節功能已經受限；④伴血管神經損傷；⑤開放性肩鎖關節脫位；⑥伴有手術禁忌證；⑦無法完成術后隨訪。最終有69例患者納入本研究，采用隨機數字表法將患者分為2組，A組為小切口tightrope組，B組為AO鎖骨鉤鋼板組。A組30例，男20例，女10例；B組39例，男25例，女14例。為了減少手術操作帶來的誤差，由本研究團隊的3名高年資且有著肩關節損傷治療豐富臨床經驗的醫師開展這兩項手術。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 A組手術方法：采用小切口tightrope系統（美國Arthrex公司），根據文獻[7]報道的方法，同時結合本手術團隊的心得體會。采用常規頸叢麻醉或者全身麻醉，取仰臥位，患側肩膀下墊枕，使肩部抬高25°～30°，在肩鎖關節上方以及喙突下緣做2個1～2 cm小切口，探查關節間隙，去除關節盤以及可能妨礙復位的軟組織，用手指鈍性分離。手法復位肩鎖關節后，在肩鎖關節內側約3 cm處與喙突同一矢狀面上輕輕地鉆入一枚2.0 mm導針，后在導針引導下用4.5 mm的空心鉆穿過鎖骨和喙突，建立一個骨性隧道。應用導向器在手指尖輔助下用導絲將肩鎖關節tightrope鋼板引入該骨性隧道，矩形紐扣鋼板過喙突基底后拉橫固定，收緊袢鋼板，C臂透視后肩鎖關節復位滿意后打結固定鎖骨端鋼板，完成手術，沖洗縫合創口。見圖1。

1.2.2 B組手術方法：采用常規頸叢麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患側肩膀下墊枕，使肩部抬高25°～30°。取肩鎖關節處稍偏后方做一弧形切口，長6～10 cm。逐層分離軟組織，同時注意保護周圍的神經。達骨面后分離骨膜，暴露肩鎖關節及周圍軟組織。從肩鎖關節后方置入AO鎖骨鉤鋼板，下壓后有效復位肩鎖關節，后逐一螺釘孔進行常規置釘。C臂透視后肩鎖關節復位滿意，常規沖洗傷口，逐層縫合，完成手術。

圖1 小切口tightrope系統操作示意圖

1.3 術后處理 術后應用抗生素1～3 d抗感染和止痛治療，2～3 d創口換藥，2周創口拆線。術后在康復科醫師指導下進行功能鍛煉，為了減少誤差，康復科醫師對患者的分組和手術不知情。早期進行2次聳肩、外展及外旋，前屈和外展幅度均小于90°。術后4周進行肩關節主動前屈、外展和外旋活動。術后6～8周進行抗阻力鍛煉，促進肩關節功能恢復。

1.4 臨床疼痛與功能評價 對患者術前、術后及術后3個月的疼痛進行評分，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]系統，分數為1～10分，分數越高代表疼痛越劇烈。同時記錄其術前及術后3個月的肩關節功能評分，評分采用歐洲肩關節協會Constant-Murle肩關節功能評分（Constant評分）系統評價，包括：疼痛、日常活動情況、主動活動范圍、外展肌力等項目；分數越高代表肩關節功能越良好（1～100分）。由同一團隊的康復科醫師進行評價。同時拍X線正位片進行影像學評價，通過應力下正位X線片測量喙鎖間距（喙突背側面最高點與鎖骨下緣骨皮質間的距離）。

1.5 并發癥與影像學評價 記錄患者術前、術后3個月以及術后6個月復查情況及并發癥，主要包括術后皮膚刺激、創口感染、內固定斷裂、肩鎖關節再脫位等。

1.6 統計學處理方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。計量資料用±s表示；2組計量資料比較用成組t檢驗；2組間計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者在年齡、性別組成、受傷側、受傷原因、受傷至手術時間方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 男[例（%）]受傷至手術時間（d）摔倒 車禍 其他受傷原因（例） 左側受傷[例（%）]A組 30 41.80±11.63 20（66.7） 11 13 6 13（43.3） 4.7±1.9 B組 39 41.90±10.85 25（64.1） 12 19 8 17（43.6） 4.7±2.0 t/χ2 0.036 0.049 1.310 0.001 0.161 P 0.972 0.825 0.520 0.983 0.872

2.2 2組患者圍手術期情況比較 A組切口長度短于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）；A組術中出血量明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組手術時間差異無統計學意義（P=0.347），見表2。

2.3 2組術前與術后不同時間點療效比較 與術前比較，2組術后VAS明顯下降，術后3個月Constant評分及影像學喙鎖距離顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.4 術后不同時間點2組間療效比較 術后3個月及術后6個月，2組患者影像學上喙鎖間距比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術后VAS評分改善比B組更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月A組改善程度比B組仍更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者肩關節功能的恢復方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組患者圍手術期情況比較（±s）

表2 2組患者圍手術期情況比較（±s）

組別 n 切口長度（cm） 手術時間（min）術中出血量（mL）A組 30 2.27±0.50 44.20±8.67 34.00± 7.59 B組 39 7.55±1.20 46.23±8.97 61.79±10.73 t 22.58 0.946 12.05 P＜0.001 0.347 ＜0.001

2.5 2組手術并發癥比較及處理 A組主要以肩鎖關節再脫位為主，共3例患者出現再脫位，術后6個月復查時發現其喙鎖間距分別為18、20、21 mm，而患者無明顯疼痛主訴，日常活動稍有受限；后與患者溝通后，決定繼續采取保守治療。B組1例患者出現創口淺表感染，予換藥和口服抗生素后愈合；4例患者出現皮膚刺激癥狀，患者主要體驗為皮膚局部凸起不適，給予一定心里安慰及外用藥物后好轉；1例內固定斷裂，患者再次受傷摔倒，二次手術后治愈；1例患者出現神經損傷癥狀，主要表現為切口附近皮膚麻木，無明顯肌力受限，給予彌可保等神經營養藥物治療后稍有好轉。

表3 2組患者術前和術后不同時間點VAS、Constant評分和影像學喙鎖間距比較（±s）

表3 2組患者術前和術后不同時間點VAS、Constant評分和影像學喙鎖間距比較（±s）

與術前比：aP＜0.01

組別 n VAS Constant評分 影像學喙鎖間距（mm）術前 術后 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術后6個月A組 30 7.27±1.44 3.63±1.10a 1.20±0.89 33.67±7.16 90.23±4.30a 23.77±3.23 11.53±1.53a 12.10±2.94 B組 39 7.38±1.46 4.56±1.07a 2.33±1.48 30.69±5.90 89.56±4.58a 23.72±2.99 12.00±1.65a 12.05±1.64 t 0.335 3.540 3.720 1.880 0.618 0.065 1.210 0.087 P 0.739 0.001 0.001 0.064 0.539 0.949 0.234 0.931

3 討論

急性肩鎖關節脫位是一種常見的骨科疾病，多是由于肩部的直接暴力作用，造成喙鎖韌帶和喙肩韌帶以及肩鎖韌帶斷裂而致肩鎖關節囊撕裂，從而導致鎖骨與肩胛骨之間聯系的中斷，而產生不同的肩鎖關節脫位。目前普遍的觀點認為 III型患者非手術治療的長期療效欠佳，并發癥的發生率高，同時需要長期療養以及遠離工作和運動[3，10]，Rockwood I 型及以上的患者需要手術干預[10]。

目前治療肩鎖關節脫位常采用鎖骨鉤鋼板內固定，但是術后易出現患肩疼痛、側臥位疼痛、肩關節活動功能受限等并發癥[11]。本研究發現雖然AO鎖骨鉤鋼板組術前術后的疼痛評分有明顯下降，但是與小切口tightrope組相比仍舊高。早期疼痛評分高，可能是因為切口長而導致的創口疼痛；而術后3個月疼痛評分仍高，考慮鎖骨鉤鋼板的外側鋼板鉤插入肩峰下，鋼板摩擦容易破壞關節軟骨，使肩峰下間隙內容物增加，在肩關節進行外展活動時，岡上肌腱在肩峰下方滑動時與鎖骨鉤鋼板發生碰撞摩擦，產生了一定的疼痛，進而可能限制肩關節的活動[12]。另外，肩鎖關節作為一微動關節[13]，使得堅強內固定的鎖骨鉤鋼板在肩關節長期的微動應力下，可能出現鋼板螺釘的松動，甚至斷裂[14]。本研究中出現1例內固定斷裂失效。同時，鎖骨鉤鋼板緊貼皮膚下容易激惹皮膚，使得出現皮膚刺激的并發癥。

與AO鎖骨鉤鋼板相比，小切口tightrope系統所取的切口長度很短，與郭子儀等[15]報道類似，可以有效地避免術后切口疼痛的問題；另外使用的為微型袢鋼板，無需在肩峰下置入內固定材料，有效地避免術后摩擦產生的疼痛；所涉及的骨性隧道，主要位于喙突及鎖骨上，不會累及肩鎖關節的關節面，減低了肩鎖關節創傷性關節炎的發生；此外，tightrope系統的袢鋼板為微型鋼板，緊貼鎖骨表面，同時距離皮膚之間又有一定厚度的軟組織覆蓋，一般不會出現皮膚刺激的問題。

小切口tightrope系統相比AO鎖骨鉤鋼板具有以下優勢：①手術切口小、術中出血量少、操作簡單，更加符合微創的原則[16]；②tightrope系統可提供非剛性固定，與傳統切開復位內固定相比，更加符合肩鎖關節微動的生物力學原則，更加接近肩鎖關節的生理狀態；③tightrope系統的強度大約超過自身韌帶的40%[17]，可以耐受肩關節的早期活動；④手術后不用再次取出內固定物，減輕患者的痛苦和經濟壓力，這是相對鎖骨鉤鋼板較大的優勢之一。本研究的結果均較好地體現了以上這些優點。

對于小切口tightrope系統的術后并發癥問題，本研究中發現3例肩鎖關節再脫位，經詢問病史，均存在早期進行負重訓練的情況。WOODMASS等[18]進行了一項肩鎖關節脫位的系統評價，綜合搜索和分析高質量的研究表明，tightrope治療急性肩鎖關節脫位術后的再脫位率將近8%，本研究中出現了10%的再脫位率，與相關報道接近，因此小切口tightrope系統治療后，雖然建議早期進行功能鍛煉，但是不建議早期的負重，避免發生再脫位。

本研究結果表明，小切口tightrope袢鋼板內固定技術具有操作簡單、創傷小、能夠早期進行功能鍛煉、不需要二期取出內固定物等優點，該技術符合生物學固定原則，能達到較好的解剖復位，是治療肩鎖關節脫位較為理想的一種方法。