胃鏡檢查中不同鎮靜與麻醉方案的比較

郭建桃，葉芊芊，葉克平，葉琦剛，王文偉，林函

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 麻醉與圍術期醫學科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 手術室，浙江 溫州 325027；3.溫州醫科大學附屬黃巖醫院 麻醉科，浙江 臺州 318020）

在發達國家，鎮靜/鎮痛藥在常規及低風險的胃腸鏡操作中已廣泛使用，可以消除臨床操作中因患者躁動帶來的不良反應和操作不便[1]。胃腸鏡操作中使用鎮靜鎮痛藥物能提高胃腸道息肉的檢出率[2]，提高內鏡醫師操作滿意度[3]，降低患者的恐懼感，有利于進一步接受胃鏡治療。目前，國內無痛胃鏡麻醉方法以丙泊酚復合小劑量的阿片類藥物為主，但該方法麻醉恢復時間相對過長，可發生嘔吐、誤吸、嗆咳、頭暈、暫時性呼吸抑制等不良反應，且深度鎮靜或全身麻醉往往帶來嚴重的麻醉相關不良事件，如血流動力學紊亂所致的心腦并發癥，尤其常見于合并高血壓的老年患者[4]。本研究比較丙泊酚聯合舒芬太尼、丙泊酚聯合利多卡因噴劑及單用舒芬太尼3種鎮靜、麻醉方案在無痛胃鏡檢查中的效果差異，以探討其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年4月至2016年12月溫州醫科大學附屬黃巖醫院行門診無痛胃鏡檢查患者240例，男125例，女115例，采用隨機單盲法將研究對象分為3組：丙泊酚聯合舒芬太尼組（PS組，n=80）、丙泊酚聯合利多卡因噴劑組（PL組，n=80）及舒芬太尼組（S組，n=80）。入選標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiolo-gists，ASA）分級為I～ II級，年齡20～79歲，體質量45～85 kg。排除標準：嚴重心腦肝腎等重要臟器功能障礙，麻醉藥物過敏史，妊娠，哮喘發作期，嚴重出凝血功能障礙，不能控制的高血壓及不穩定的糖尿病患者。本研究經溫州醫科大學附屬黃巖醫院倫理委員會審批通過，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者行胃鏡檢查前禁食8～12 h，禁飲2～4 h。入室后均取左側臥位，鼻導管吸純氧3～5 L/min，建立靜脈通路，連接多功能監護儀Datex-ohmede S5（美國Ohmeda公司）監測心電圖、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、經皮脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。PL組先予利多卡因噴劑（廣州香雪制藥股份有限公司，規格16 mg/噴）從硬腭到軟腭、舌根、咽后壁逐次進行每部位噴霧2次，每次1噴，每噴約1 s，5 min后患者感覺咽喉部麻木即可；然后用丙泊酚1 mg/kg緩慢推注（約20 mg/10 s），繼以10-8-6方案持續輸注，待患者意識和睫毛反射消失30 s后開始胃鏡檢查。PS組先予靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后進行丙泊酚輸注，丙泊酚用法同PL組。S組予靜脈泵注舒芬太尼0.15 μg/kg，90 s內泵注完畢，5 min后開始胃鏡檢查。出現低血壓（MAP下降＞基礎血壓30%）時給予麻黃堿6 mg；HR慢于50次/min時給予阿托品0.5 mg；SpO2＜92%給予面罩加壓輔助通氣。各組術中根據患者反應酌情追加丙泊酚，每次推注0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標 主要觀察指標：丙泊酚用量（mg/kg）；次要觀察指標：血流動力學參數，記錄患者麻醉前（T0）、胃鏡檢查入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）和胃鏡檢查結束后5 min（T3）時的MAP、HR、SpO2；不良反應：記錄各組患者術中體動、咽反射等不適例數；定向力恢復時間：停藥到呼之能應，能回答簡單問題所需時間。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以±s表示；4個時間點間比較采用重復測量方差分析，3組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；2組間比較采用成組t檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組間基本資料比較 3組間年齡、性別、體質量、檢查時間及ASA分級比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組間丙泊酚用量及不良反應發生率比較 結果顯示，PL組較PS組丙泊酚用量顯著減少（P＜0.01）。術中，PL組較PS組體動發生率顯著降低（P＜0.05）。PL組、S組較PS組咽反射發生率顯著減低（P＜0.05），但PL組及S組間差異無統計學意義（P＞0.05）。S組患者心動過緩和低血壓發生率較PS組顯著降低（P＜0.05）。術后，PL組較PS組定向力恢復時間顯著縮短（P＜0.01）。見表2。

表1 3組患者一般資料比較（n=80）

2.3 呼吸循環的改變 PS組患者T1、T2、T3期MAP較T0期顯著下降（P＜0.05）。PL組患者T2期MAP較T0期顯著下降（P＜0.05）。S組患者T1、T2、T3期MAP與T0期相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在麻醉前，3組間MAP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。在T1期，與PS組、PL組相比，S組MAP水平更高（均P＜0.05），但PL組與PS組間差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2、T3期，S組MAP水平均較PS組、PL組更高（P＜0.05），且PL組較PS組MAP水平均更高（P＜0.05）。PL組及PS組T1、T2、T3期HR較T0期差異均無統計學意義（P＞0.05），但S組患者T2期HR較T0期顯著升高（P＜0.05）。在T1期，S組HR水平較PL組顯著升高（P＜0.05）；在T2期，S組HR水平較PS組及PL組均顯著升高（P＜0.05），但PL組及PS組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；在T3期，S組HR水平較PS組顯著升高（P＜0.05）。3組間及組內各時間點SpO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組患者丙泊酚用量、定向力恢復時間及不良反應發生率比較（n=80）

表3 3組患者各時間點MAP、HR、SpO2比較（n=80，±s）

表3 3組患者各時間點MAP、HR、SpO2比較（n=80，±s）

組內比較，與T0期比：aP＜0.05；組間比較，與PS組相應時間點比：bP＜0.05，與PL組相應時間點比：cP＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） PS組 85.5±11.3 83.3± 7.8a 73.1±8.8a 79.5±12.5a PL組 85.1±12.1 83.5± 7.5 77.6±6.2ab 83.3± 9.4b S組 84.7±10.7 87.1±10.3bc 87.3±9.8bc 87.5±11.2bc HR（次/min） PS組 82.4±11.5 83.7± 9.1 84.5±8.1 81.7± 6.7 PL組 82.1±12.6 83.0±10.7 84.5±8.7 83.0± 9.7 S組 83.5±13.1 86.7± 9.5c 89.1±8.5abc 85.5± 7.3b SpO2（%） PS組 98.1± 0.5 98.3± 0.6 98.1±0.4 98.2± 0.7 PL組 98.3± 0.6 98.2± 0.9 98.2±0.5 98.3± 0.8 S組 98.1± 0.7 98.2± 0.3 98.3±0.6 98.2± 0.7

3 討論

胃鏡是一種特異性較高的上消化道疾病診斷手段，具有較強的機械刺激和心理應激反應，可導致操作過程中患者不配合和臨床依從性差。無痛胃鏡技術顯著提高醫師操作滿意度的同時，能顯著減輕患者的不適感。雖然目前輕/中度鎮靜已成為國內外胃鏡麻醉的臨床共識[1，6]，但是國內胃鏡麻醉常常使患者處于深度鎮靜乃至全身麻醉。伴隨麻醉鎮靜深度增加，患者出現相關不良反應的發生率愈加增高。本研究將丙泊酚聯合利多卡因噴劑、單純舒芬太尼這2種方案，與常用的丙泊酚聯合舒芬太尼方案共同比較，探討其在無痛胃鏡檢查中的差異，發現利多卡因噴劑能顯著減少丙泊酚用量的同時，減輕麻醉不良反應的發生率，縮短麻醉復蘇時間。此外，單獨應用舒芬太尼保留了患者保護性反射，因而血流動力學更為穩定，不良反應發生率更低。

利多卡因等局麻藥進行咽部麻醉能有效抑制咽反射，減少呃逆、咽反射的發生，顯著提高內鏡檢查患者的舒適感和耐受性[6]。利多卡因膠漿和利多卡因噴劑是常見的2種劑型。HAYASHI等[7]比較了327例患者應用利多卡因噴劑及利多卡因噴劑聯合利多卡因膠漿在咽部探查操作中的麻醉效果，結果顯示2組咽反射發生率差異無統計學意義。但AMORNYOTIN等[8]比較1 864例上消化道內鏡檢查的非鎮靜患者應用利多卡因噴劑和利多卡因膠漿的效果，發現前者進鏡更為容易，且患者和操作醫師滿意度更高。造成此差異的原因可能在于利多卡因膠漿黏度大且味苦較難吞咽及樣本量的大小。既往報道[9]認為利多卡因噴劑高速的噴射氣體會對敏感的軟腭、舌根等部位產生刺激從而發生惡心嘔吐甚至嗆咳反應，然而采用從硬腭到軟腭、舌根、咽后壁等逐層進行的方式能避免此不良反應。所以本研究采用利多卡因噴劑進行逐層噴射局部麻醉。

丙泊酚作為靜脈麻醉劑其主要作用為催眠、鎮靜與遺忘，其機制可能與抑制神經元離子通道開放[10]和中樞興奮性神經遞質的釋放相關，理論上能在一次臂腦循環時間內發生作用，因此起效快、作用時間短、蘇醒迅速而完全，但丙泊酚的鎮痛作用差，緩慢注射會有血壓下降及短暫呼吸抑制等不良反應，且其發生率呈現明顯的劑量依賴性[11]。本研究發現利多卡因表面麻醉合并丙泊酚能顯著降低丙泊酚用量，縮短定向力恢復時間，降低麻醉術中不良反應（體動、咽反射等）和術后不良反應（頭暈、惡心嘔吐等）的發生率。但有研究[7，12]報道利多卡因噴劑表面麻醉并不能減少丙泊酚用量，其可能的原因為利多卡因噴劑的用量、噴劑噴灑方法和本研究有異，本研究的利多卡因劑量高于相關的國外研究（30～50 mg），且同一部位采用2次噴灑方法。但本結論尚待進一步多中心大樣本臨床研究確認。

由于起效快、復蘇迅速及遺忘效果顯著，丙泊酚在臨床胃鏡麻醉中應用廣泛，但丙泊酚易出現呼吸抑制、低血壓及心動過緩等心血管不良事件，限制了其進一步發展。丙泊酚的胃鏡麻醉方案中心肺不良事件（包括低血壓、心動過緩、低氧血癥等）發生率與麻醉深度、丙泊酚劑量呈明顯正相關。HSU等[13]通過靶控輸注系統將無痛內鏡患者丙泊酚靶濃度分為1.5～2.5 μg/mL和3.0～4.0 μg/mL，結果顯示前者心血管不良事件發生率為12.2%，而后者為31.3%。本研究認為丙泊酚聯合利多卡因噴劑較丙泊酚聯合舒芬太尼血流動力學更為穩定，且低血壓、心動過緩發生率更低，其主要的原因在于減少丙泊酚用量，降低不良事件的發生率。因此，丙泊酚聯合利多卡因噴劑有利于老年病患者或血流動力學不穩定患者內鏡檢查，而其臨床推廣使用尚需在特定高齡人群中進行大樣本隨機對照研究加以驗證。

清醒鎮靜能減少麻醉帶來的生理損傷，增加患者舒適度，有利于內鏡醫師與患者之間的溝通，術后恢復時間快，能提高內鏡室的運轉效率。中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識和美國消化內鏡協會的消化內鏡的鎮靜和麻醉指南均推薦輕/中度的鎮靜[1，6]。舒芬太尼鎮痛作用較強，當15 μg靜脈注射給藥10 min時能產生明顯的鎮靜效應[14]，本研究首次在消化內鏡中的清醒鎮靜中嘗試單用舒芬太尼，結果顯示MAP波動較其他2組更為平穩，提示單用舒芬太尼較舒芬太尼合并咪唑安定可能更為安全有效，尤其對血流動力學不穩定及高齡的患者。

本研究也存在一些不足：沒有進行患者和內鏡操作醫師的滿意度評分；沒有進行患者的鎮靜評分，尤其是舒芬太尼組。

綜上所述，本研究認為在保證內鏡操作的成功率的同時，減低丙泊酚用量，降低麻醉鎮靜深度能顯著降低麻醉不良反應的發生率，丙泊酚聯合利多卡因噴劑、單用舒芬太尼麻醉方案較傳統丙泊酚聯合阿片類藥物麻醉方案更為安全有效，應根據實際臨床情況選擇。