牙髓血運重建術對年輕恒牙根尖周病變患者相關生長因子及牙根生長的影響

蔣俊發

(湖北省咸寧市中心醫院，湖北科技學院附屬第一醫院口腔科，湖北 咸寧 437100)

年輕恒牙根尖周病變是常見兒童口腔疾病，可能會導致患牙感染性壞死，阻滯恒牙的正常發育。傳統治療多采用根尖誘導成形術，但對增加牙根長度、管壁厚度效果欠佳，可能會發生根折風險或遠期修復困難。牙髓血運重建術(dental pulp revascularization)通過徹底有效的根管消毒，為牙髓干細胞和牙乳頭間充質干細胞增值與分化提供環境，在三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate， MTA)誘導下，能夠分化為成牙本質細胞與骨質細胞，促進牙根生長發育[1]。國內外相關文獻報道很多，治療年輕恒牙根尖周病變患者療效值得肯定，但具體作用機制尚不十分清楚[2，3]。本文采取隨機對照研究的方法，探討牙髓血運重建術對年輕恒牙根尖周病變患者相關生長因子及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2014年12月收治的年輕恒牙根尖周病變患者84例。納入標準:①均符合根尖周急性或慢性炎癥患者診斷標準，且行根管治療者；②均是年輕恒牙，牙根發育>1/3，根尖孔未完全閉合；③牙齦局部紅腫，面頰部腫脹，伴叩擊痛；④經醫院倫理委員會批準(批準文號KY2013-20)，告知研究事項后所有患者均簽署知情同意書。排除標準:①嚴重心肺腎等器官功能障礙者；②恒牙根尖徹底壞死、無殘存活髓組織者；③隨訪脫落者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例。其中觀察組男24例，女16例；年齡7～18歲[(11.58±2.14)歲]；病程3～15d [(9.52±1.12)d]。對照組男26例，女14例；年齡7～18歲[(11.6±2.24)歲]；病程3～15d[(9.49±1.04)d]。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法對照組給予Vitapex根尖誘導成形術:常規開髓暢通根管通路，使用氫氧化鈣封管1周并充分消毒根管，待根管內無臭味、分泌物、叩擊痛時，將Vitapex糊劑壓入牙齒根尖部位，至糊劑從牙齒根管口處溢出，使用氧化鋅封閉。觀察組采用牙髓血運重建術:常規開髓去腐，采用根管銼探查根管內有無活髓組織。大劑量次氯酸鈉混合液沖洗根管，控制根管感染。將甲硝唑(江西藥都仁和制藥有限公司，批準文號:國藥準字H36022263，規格200 mg)、米諾環素(惠氏制藥有限公司，批準文號:國藥準字H10960011，規格50 mg)、環丙沙星(海南碧凱藥業有限公司，批準文號:H10940229，規格0.2 g)按1∶1∶1混合制成三聯抗生素糊劑，采用螺旋輸送器導入根管充填至根尖部，反復填壓到距離根尖4～5 mm，X射線片確認MTA充填位置與充盈度。若未出現膿性滲出液則取出糊劑，再次清洗根管腔，使用擴大針刺穿根尖保留髓腔與牙周組織，使根管腔出血形成血凝塊，采用三聯抗生素糊劑封管治療，后常規修復牙體[4]。隨訪2年，比較牙根生長發育情況、臨床療效。

1.3觀察指標①相關生長因子:分別于治療前隨訪6個月，采集Whatman濾紙條收集齦溝液離心洗滌，采用酶聯免疫法檢測齦溝液血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)含量。②牙根生長發育情況:治療前，隨訪2年，采用X線片和CT測量牙根生長發育情況，包括牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨質樣組織沉積率。牙冠根比指牙冠長度與牙根長度比值，牙骨質樣組織沉積率指牙本質斷面新長牙骨質樣組織長度與斷面牙本質長度的比值。③ 不良反應:牙根折斷、牙齒染色、根管內感染發生率。④ 臨床療效:參照羅偉堅[4]文獻資料擬定療效判斷標準。顯效:患者無叩痛及自覺癥狀，X射線片示無根尖周病變，患牙牙根延長，根管腔縮小，根尖形成；有效:患者無叩痛及自覺癥狀，X射線片示無根尖周病變，患牙牙根延長，但根尖沒有完全形成；無效:患者有叩痛感，患牙牙根無生長，根尖未形成。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較觀察組總有效率92.86%明顯高于對照組76.19%(χ2=4.459，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2兩組相關生長因子比較隨訪6個月，兩組患者齦溝液VEGF、bFGF含量均明顯高于治療前(P<0.05)，觀察組患者齦溝液VEGF、bFGF含量明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VEGF、bFGF含量比較 (pg/μl)

2.3牙根生長發育情況隨訪2年，兩組牙冠根比、牙根管壁厚度明顯高于同組治療前(P<0.05)，觀察組牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨質樣組織沉積率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后牙根生長發育情況比較

△與治療前比較，P<0.05； *與對照組比較，P<0.05

2.4不良反應觀察組根管內感染、牙根折斷發生率明顯低于對照組，牙齒染色明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組年輕恒牙根尖周病變患者不良反應比較 [n(%)]

3 討論

年輕恒牙也稱未成熟恒牙，正常情況下從萌出到根尖發育完全需3～5年，由于年輕恒牙形態與結構尚未完全成形，根尖孔也未完全閉合[5]。可因外傷、齲病、畸形、中央尖折斷等因素誘發根尖周炎癥，導致牙髓感染壞死，進而影響牙根生長發育。傳統氫氧化鈣或Vitapex根尖誘導成形術有一定的效果，但并不適用于所有患者。而且氫氧化鈣使用時間長，次數多，并不能有效增加牙根長度與管壁厚度，也易發生微滲漏及牙根折斷風險[6]。

牙髓血運重建術是治療外傷、年輕恒牙根尖周病變的有效方法，可修復已經感染、壞死的牙髓，促進牙本質再生。相關研究表明，牙髓血運重建術與牙囊、牙乳頭等組織富含干細胞有關，在無菌狀態下，這些干細胞能夠生成新組織替代原有壞死組織。因此徹底清創、嚴密冠方封閉就成為治療的關鍵[7]。甲硝米唑、環丙沙星、米諾環素三聯抗生素糊劑具有良好的牙本質滲透與消毒能力，能夠殺滅根管內常見病原體。MTA主要成分為磷離子、鈣離子，與牙體組織具有較好的生物相溶性，能夠誘導根尖形成[8]。而且MTA水化反應后，可增強抗壓性及封閉能力，阻斷病原菌對牙周組織的侵襲[9]。李巧影[10]通過對67例年輕恒牙根尖周病變患者的隨機對照研究中報道，牙髓血運重建術可有效增加牙根根尖長度及牙根管壁厚度，治療有效率94.12%明顯高于對照組75.76%，本文研究結果也支持上述文獻觀點。

年輕恒牙根尖周病變發生原因尚不十分清楚，但可以肯定的是與炎癥刺激、相關生長因子失衡等因素有關[11]。VEGF能誘導血管生成，促進牙髓細胞增殖與分化，是評估牙髓組織健康狀況的有效指標；bFGF與牙本質基質沉積明顯相關，可誘導成釉細胞、成牙本質細胞的分化成熟。動物實驗證明，牙髓血運重建術可促進延遲再植犬年輕恒牙根部組織VEGF、bFGF的表達[12,13]。也有學者研究認為，牙髓血運重建術中人為的血凝塊含有VEGF等諸多生長因子，可誘導基質中干細胞分化為成纖維細胞、成牙本質細胞以及牙骨質細胞[13]。本文研究中，觀察組患者齦溝液VEGF、bFGF含量明顯高于對照組，與牙根生長、臨床療效有較好的匹配性。

本文研究結果表明，牙髓血運重建術有助于促進年輕恒牙根尖周病變患者牙根生長，提高臨床療效，可能與改善患者牙組織相關生長因子等因素有關。本文研究的局限性在于缺乏牙髓血運重建術對相關生長因子影響的可能作用機制深入分析，且缺乏對相關指標的動態觀察，這均有待于后續研究中去不斷完善。