大型綜合醫院門診患者就醫行為的影響因素分析

魏 毅，姚迎春，何曉俐△

(四川大學華西醫院 a.中央運輸；b.門診部，四川 成都 610041)

患者的就醫行為是指人們在感到身體不適或出現某種疾病癥狀，或者即便現在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫療幫助的觀念、表現和行動，是一種十分復雜的心理和社會行為[1]。它包括對醫療機構醫護人員、藥品、治療方式的選擇，對就醫動機、看病的預期目標和結果的內涵標定以及為實現預期目標和結果而進行的意義設定和解釋。人們的就醫行為是醫療衛生和醫療保障制度發生、發展、變化的根本動因，只有全面掌握就醫行為的現狀及其特點，才能夠有針對性地對醫療保障制度進行改革和醫院門診的資源配置作調整，從而更好地滿足患者的就醫需要。為了解成都地區某大型綜合醫院患者就醫行為的影響因素，特用自制調查表對來院的門診患者作調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1調查對象2015年12月15～27日四川大學華西醫院門診部15歲及以上各年齡段、神志清楚的2500例就醫患者，了解此前生病后的就醫行為。

1.2調查方法使用自制調查問卷，采用方便抽樣。參考相關文獻，自行設計印制調查表，在項目開始前作預調查100份，信效度都較好，該表共包括三部分內容：第一部分為患者的一般人口學資料(性別、年齡、婚姻、職業、文化程度、經濟收入、醫保類型、就醫的距離)；第二部分是患者的就醫習慣(就醫的原因、就醫的首要關注因素、醫院及科室的選擇、掛號方式的選擇、陪伴的需求)；第三部分是患者選擇大醫院的原因及對分級診療的相關了解等。本次調查共發放問卷2500份，剔除無效問卷，所得有效問卷2353份，有效率94.1%。調查表當場填寫并收回。

1.3統計學方法數據統一錄入EXCEL數據庫，運用SPSS 13.0統計學軟件進行分析處理。人數例次用百分比計算；影響因素應用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1調查對象的人口學特征調查對象的一般人口學特征見表1。

表1 調查對象的人口學特征(n=2353)

2.2調查對象的就醫行為患者就醫行為見表2，患者就醫首要關注的因素中信賴的醫生和技術水平最為重要(表3)，患者選擇大醫院的首要原因是在大醫院能盡快明確診斷(表4)。

表2 調查對象的就醫行為 (n=2353)

表3 患者就醫首要關注因素(n=2353)

表4 患者首選大醫院就醫的原因(n=2353)

2.3患者就醫行為與其文化程度間關系患者文化程度越高，患病后立刻就醫的比例越低，50%的患者生病后不會選擇立刻就醫(圖1)，尤其是選擇自行購藥者有181例，占7.69%，也不容忽視。

圖1 就醫行為與文化程度關系

2.4患者就醫行為與文化程度和經濟收入之間關系見圖2、3。選擇公立醫院的患者文化程度普遍偏高，選擇診所就診的患者文化程度偏低；選擇公立醫院就診者高收入較選擇社區和診所的患者多。

2.5患者就診時科室選擇與其經濟收入和職業的關系高收入組患者掛號時能自己準確選擇科室比例較低收入群多，隨著收入的降低，患者選擇科室只有借助咨詢來完成(圖4)。政府、企事業單位患者能更好選擇科室，無業和其他職業患者科室選擇準確率降低，需要更多的借助咨詢完成科室選擇(圖5)。

2.6患者對分級診療的知曉度和認可度分級診療知曉度與職業、居住地、醫療支付方式正相關(P< 0.05)；分級診療認可度與職業、居住地正相關(P< 0.05)，而與年齡、婚姻狀況、經濟水平呈負相關(P< 0.05)。見表5。

圖2 不同就醫機構中文化程度的分布

圖3 就醫類型與經濟收入關系

圖4 科室選擇與經濟收入關系

圖5 科室選擇與職業關系

表5 患者對分級診療知曉度、認可度與患者人口學特征的相關系數(r)

**P< 0.01，*P< 0.05

3 討論

患者就醫行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結果，患者決定是否利用醫療服務時，會首先判斷所患疾病的嚴重程度，然后根據對醫療服務的效果、價格、方便程度的認識以及自身的經濟承受能力，決定是否就醫以及就醫的消費水平。此外，患者的個人特征、家庭特征等也會對其選擇產生很大的影響[2]。據知信行理論推斷，患者對疾病相關知識的掌握一定程度上也會影響著就醫行為[3]。

3.1患者人口學特征對其就醫行為的影響本研究對象性別選擇無傾向性，年齡組以青壯年為主，職業分布較均衡，收入在2000～5000元/(月·人)的群體占比較大，可能因為該年齡段患者在收入、家庭中是主要勞動力人群，更愿意并有能力去大醫院就醫。門診病人中省內患者占絕大多數(89.84%)，不可避免研究人群選擇時存在人為傾向性，醫院輻射能力不能以此推測。其中醫保支付類型以市醫保為主(40.71%)，門診自費人群占25.12%，自費患者選擇三級醫院的比例相對較高，而參?；颊哌x擇社區的比例相對較高，可見醫保制度對引導患者分流已起到一定作用[4]。患者就醫行為與其受教育程度、經濟收入等有相關性，類似研究結果[5，6]也表明，照顧者態度、婚姻質量等因素對患者健康及就診行為造成影響。因此，大型醫院要吸引重癥患者，應結合國家醫改政策，多宣傳引導分級診療的優點，讓患者生病就醫首選就近的社區或下級小型醫院，大病才轉到大醫院；同時醫保政策也需有較大的調控力度，讓患者通過分層轉診產生的醫療費用才能報銷，或降低大醫院報銷比例。

3.2患者就醫行為與文化程度和經濟收入有關從圖2、3可見，患者生病后首先作出就醫的行為決擇是，文化程度偏高且收入較高者選擇大型公立醫院，選擇診所就診的患者文化程度普遍偏低且收入較低。與王森等[7]的報道不一致，可能與此次研究對象都是針對醫院內的有關。另外，文化程度越高，患病后立刻就醫的患者比例越低，這可能因為這部分患者認為自己可以評估自己的身體狀況，知道是否嚴重到需要馬上就醫，而不是一有不舒服就馬上奔醫院求醫，并且文化程度較高收入較高的患者一旦選擇就診，他們會直接去公立大型醫院，這可能與他們考慮到大醫院的醫療診治水平較高有關。

3.3患者就診時科室及掛號方式的選擇結果發現有一半的患者需要通過咨詢或幫助才能正確選擇科室或醫生就醫。提示在大型綜合醫院，分科較細、亞專業較多的情況下，為了減少患者掛錯號選錯科室，需對掛號前包括114臺席人員、掛號窗口人員及各導醫咨詢人員加強分診能力的培訓，才更能為患者提供適宜的幫助。調查顯示，58.86%的患者通過預約方式實現掛號就醫。由于我院外地患者比例較高，對醫院預約掛號方式不太清楚，還需加強醫院掛號流程及方式的宣傳及引導，尤其是看診后需預約下次就診號的患者，多引導他們使用手機APP、自助機具和網絡預約掛號，既方便患者也能緩解醫院現場窗口的排隊現象。

3.4患者就醫、擇醫的關注因素調查顯示，患者選擇就醫的影響因素中排在前四位的為信賴的醫生、醫療技術、服務態度和設備因素。明確診斷(57.47%)、早診早治早愈(23.61%)是患者更依賴選擇大醫院的主要原因。所以隨著現今生活水平的提高，以及交通便利已逐步減小了距離對選擇醫院的影響。另外，除醫療技術水平外，醫療服務已成為患者擇醫的重要因素，大型醫院要吸引患者不再是以前所說只要技術好不愁沒人來，而要從細節上、流程設置上體現人性化，注重服務質量及服務水平的進一步提高；同時基層醫院也要通過多形式培訓，不斷提高各級醫務人員醫療技術水平，保證診療質量，才能吸引患者首診到社區。

3.5根據患者需求提供差異化服務模式分析結果可知，患者就醫行為主要受人口學特征(年齡、性別)、社會背景特征(經濟、文化、職業)、醫療機構可及性(居住地)以及醫療保障因素影響，國外類似研究也支持此結果[8]。但患者就醫時首選大型公立醫院占大多數(74.84%)，這與我國分級診療政策強調的鼓勵基層首診和根據患者病種、病情選擇適宜醫療機構的理念仍有差距。因此，從醫院管理層面出發，探討不同地域患者的就醫行為和需求差異，對門診患者實施差異化服務及提高患者滿意度和服務質量有著積極的現實意義。同時大型醫院應調整策略應對分級診療，把主要精力放在重癥患者的診療及進一步完善大醫院的科研項目和培訓職能，將部分人員分流轉移到醫療科研和幫扶培訓方面[9]。

3.6推進分級診療落實，保障醫療資源合理利用本研究中分級診療認可度高，表明分級診療的理念是可行的，這為分級診療落實提供了前提條件。另外，來自政府和事業單位的患者對分級診療知曉度與認可度最高；文化程度越高的患者對于分級診療的知曉度也越高；醫保支付類型關系在市、省醫保的患者對分級診療知曉度高于新農合患者，這與相關研究結果一致[10]。說明，隨著受教育程度的提高，被調查者對就醫環境的要求越來越高，而對醫院的背景等級不再看重，他們選擇“大醫院”，是更依賴大醫院的技術保障。

現階段呈現的大醫院患者人滿為患，這種就醫的不合理流向造成了衛生資源的浪費，給國家、社會和個人都造成了沉重的負擔[11]。政府相關部門和社會應聯合起來，加強健康促進教育，鼓勵和引導參保人員“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”，從而有效分流患者，保障有限的優質醫療資源合理利用，維護患者的基本權益。