甲狀腺切除程度對術后低鈣血癥的影響

李自力，謝小英

(四川省大邑縣人民醫院普外科，四川 大邑 611330)

甲狀腺癌為人體頭頸部常見、多發惡性腫瘤，女性發病率較男性高，以乳頭狀癌多見[1]。外科手術是治療甲狀腺癌的有效方式，包括甲狀腺全切與部分切除術，研究發現，不同甲狀腺切除程度對患者甲狀腺功能及術后血鈣水平的影響有差異[2，3]。我院對85例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討不同術式對甲狀腺癌患者術后低鈣血癥發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年3月至2016年4月我院接受手術治療的85例甲狀腺癌患者。納入標準:經臨床、影像學、病理檢查確診為甲狀腺癌；初次手術者；入院后告知不同手術方式利弊，患者知情且自愿簽署研究同意書；臨床資料完整。排除標準:合并內分泌系統、神經系統、消化系統及呼吸系統疾病；合并凝血功能障礙；合并嚴重心肝腎肺功能障礙；合并其他全身性疾病。按手術方式將患者分為全切組(n=40)與部分切除組(n=45)。全切組男10例，女30例；年齡26～64歲[(43.5±10.2)歲]；病程3個月～3年[(1.6±0.3)年]。次全切組男11例，女34例；年齡25～65歲[(43.7±10.1)歲]；病程2個月～4年[(1.7±0.5)年]。兩組基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性，本研究經倫理委員會批準通過。

1.2方法全切組氣管插管全麻，頭后仰頸高位，自胸骨切跡1～2橫指出作橫弧狀切口，清掃淋巴結者作L型切口，逐層切開皮膚、頸闊肌、白線、頸前肌，暴露甲狀腺上極，分離血管前支、峽部上側分支，結扎后離斷，向下牽拉腺體，暴露上極血管后支間隙，分離結扎甲狀腺靜脈，分離甲狀腺間隙，峽部，根據術前影像學結果作甲狀腺全切處理，常規清掃頸部淋巴結，術畢放置引流管，采用可吸收線逐層縫合切口，術后常規應用抗生素預防感染。部分切除組中17例行患側腺葉+峽部切除術，28例行患側腺體葉+峽部+對側大部分切除術。麻醉及切口同全切組，術中根據影像學結果及術中冰凍切片結果行甲狀腺部分切除，術后處理同全切組。

1.3觀察指標①實驗室指標:術前及術后1、3、5 d取外周靜脈血3 ml，測定患者甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣(Ca+)水平，其中PTH(正常值10～69 ng/L)采用免疫熒光法測定，<10 ng/L為甲狀腺功能減退；Ca+(正常值2.0～2.54 mmol/L)采用電極法測定，<2.0 mmol/L為低鈣血癥；統計兩組術后甲狀腺功能減退、低鈣血癥例數。②喉返神經損傷:兩組術后3個月均作喉鏡檢查，若出現呼吸困難、嗆咳、聲音嘶啞、聲帶活動受限則視為喉返神經損傷。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組PTH水平比較術前，兩組PTH水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后1、3、5 d，兩組PTH水平均低于術前，部分切除組高于全切組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后PTH水平比較 (ng/L)

1)與術前比較，P< 0.05；2)與全切組比較，P< 0.05

2.2兩組Ca+水平比較術前，兩組Ca+水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后1、3、5 d，兩組Ca+水平均低于術前，部分切除組高于全切組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后Ca+水平比較(mmol/L)

1)與術前比較，P< 0.05；2)與全切組比較，P< 0.05

2.3兩組術后喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發生率比較部分切除組術后喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發生率均低于全切組(χ2=4.936、7.587、5.797，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術后喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退發生比較情況 [n(%)]

3 討論

甲狀腺腫瘤是頸部常見腫瘤，其中乳頭狀癌發病率較高[4]，當前尚未完全明確甲狀腺癌病因，部分觀點[5]認為性激素可能在其發病過程中有其重要作用，外科手術是治療甲狀腺腫瘤的有效方案。而低鈣血癥是甲狀腺手術后常見并發癥，且臨床表現無特異性，易被忽視。目前尚未明確甲狀腺術后低鈣血癥發病機制[6，7]。有研究發現，不同術式對甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能的影響不盡一致[8～11]。應江偉[12]對103例甲狀腺腫瘤患者分別作甲狀腺全切術與次全切手術發現，前者術后低鈣血癥發生率高于后者，且全切術患者術后并發癥發生率明顯高于次全切術。本研究結果發現全切組術后不同時間PTH及Ca+降低幅度均高于部分切除組，同時全切組術后喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能減退比例均高于部分切除組，與上述報道相符。考慮到可能與全切術手術范圍大，術中對甲狀旁腺及其血液供應損傷大，或手術操作不熟練，誤將甲狀腺與甲狀旁腺同時切除有關。術中操作時若緊貼甲狀腺下極作甲狀腺下動脈結扎，或手術操作不當引起血管痙攣均可能對甲狀旁腺血運產生影響，造成腺體呈缺血性梗塞或壞死[13]。此外，甲狀腺亢進患者其鈣代謝障礙，處于負平衡狀態，血清PTH上升，可升高血鈣、降低血磷水平，同時可提升破骨細胞活性，抑制甲狀旁腺功能，促進骨鈣磷釋放進入血液，減少腸道對鈣的吸收，造成骨鈣代謝紊亂，引起血鈣水平下調。

為了降低甲狀腺切除術后低鈣血癥發病率，首先，術前必須明確患者代謝狀況，同時準確定位甲狀旁腺，減少術中甲狀旁腺誤傷；其次，術中注意保護甲狀旁腺，嚴格掌握全切術指征，明確甲狀腺切除范圍，嚴格甲狀腺與甲狀旁腺解剖結構，避免誤切，在游離甲狀腺緊貼固有被膜時，必須仔細辨認甲狀旁腺；再者，術中盡可能避免損傷甲狀旁腺供血血管，術中重視保護腺體被膜的完整性，仔細分離、辨認、保護血供，作部分切除術時，同時不宜過深縫合被膜及殘留腺體，避免引起缺血性壞死；此外，手術前后必須仔細觀察患者甲狀旁腺血供，檢查甲狀腺標本，若有缺血或甲狀旁腺誤切者需立即作自體甲狀旁腺移植處理。術后持續短程監測患者血鈣及甲狀旁腺素水平，若患者PTH、Ca+表達異常需及時予以防治處理。

綜上，對甲狀腺癌患者行甲狀腺全切手術較甲狀腺部分切除術患者而言，其PTH、Ca+明顯下調，且喉返神經損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥發生率較高，對患者甲狀旁腺功能影響較大。