小潮氣量通氣聯合肺表面活性物質在新生兒肺外源性急性肺損傷的臨床應用

郭曉燕，張海霞，袁麗君，黎 偉

(河南省漯河市中心醫(yī)院兒科，河南 漯河 462000)

肺外源性急性肺損傷是新生兒的常見病癥，是指多種原因引起的急性肺部彌漫性損傷。由于新生兒肺發(fā)育不成熟，發(fā)生肺損傷后易致肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞損傷，若處理不當，有可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，而影響患兒預后[1，2]。機械通氣是目前臨床治療肺外源性急性肺損傷的常用方法，效果良好[3，4]，但不同的通氣模式取得的效果也有差別，且配伍不同藥物治療后，臨床療效也會發(fā)生改變。如何提高臨床療效的同時確保安全性，一直是臨床醫(yī)生爭論的熱點問題。本研究對44例新生兒肺外源性急性肺損傷患者實施了小潮氣量通氣(Low Tidal Volume Ventilation，LTVV)聯合肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年10月至2016年10月我院診治的新生兒肺外源性急性肺損傷88例，入選標準：具有誘發(fā)肺外源性急性肺損傷的危險因素，需機械通氣治療，無左心房壓增高和肺動脈高壓，經肺部正位片和肺部CT檢查確診，研究取得患兒家屬同意，簽署知情同意書，經醫(yī)院倫理委員會通過。排除標準：血流動力學不穩(wěn)定、心率過快或嚴重心律不齊的患兒。采用隨機數字表法分為兩組各44例，對照組男27例，女17例，年齡26～58 h[(34.3±5.0)h]，APACHEⅡ評分15～24分[(18.9±2.6)分]，敗血癥35例、休克6例、嚴重窒息3例。觀察組患兒44例，男28例，女16例，年齡26～57 h [(34.2±4.7)h]，APACHEⅡ評分14～26分[(18.7±1.9)分]，敗血癥33例、休克7例、嚴重窒息4例。兩組患兒性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患兒均行相同的基礎治療，包括糾正休克、維持內環(huán)境穩(wěn)定、預防和控制感染及營養(yǎng)支持治療等。對照組患兒采用LTVV治療。給予靜注甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，并行機械通氣治療，儀器為瑞士漢密爾頓-C2常頻呼吸機，設定參數：PCV模式，潮氣量6～8 ml/kg，FiO2<60%，脈搏血氧飽和度(SpO2)>90%，RR 25～45次/分鐘，吸呼比1.5～2.0。當SpO2連續(xù)30 min低于88%，采取一次肺復張治療，將FiO2調至100%，維持5 min后調整呼吸機為CPAP模式，待PIP升高至25 cmH2O并維持30 s后，下調PIP，并恢復通氣參數。待病情穩(wěn)定、血氣指標恢復至正常水平，調節(jié)參數為SIMV模式，嘗試撤機操作，撤機48 h內無需重新插管為撤機成功。觀察組患兒采用LTVV聯合PS治療，LTVV方法同對照組，經氣管給予患兒PS(北京雙鶴藥業(yè)股份有限責任公司，國藥準字H20052128)100 mg/(kg·次)滴入治療，若用藥12 h后患兒仍存在低氧血癥，可重復上述劑量治療。

1.3觀察指標于治療前后行臨床指標檢測：血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(OI)、呼吸功、潮氣量、肺動態(tài)順應性、呼吸頻率(RR)、呼氣末壓力(PEEP)、平均氣道壓(MAP)、氣道峰壓(PIP)、吸入氧體積分數(FiO2)；記錄患兒的住院情況(機械通氣時間、吸氧時間、住院時間)和治療效果(撤機成功、并發(fā)癥)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒治療前后血氧指標比較治療后兩組患兒SaO2、PaO2、OI增加，PaCO2降低；觀察組患兒SaO2、PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后血氧指標比較

與觀察組比較，①t=4.643，②t=5.194，③t=5.102，④t=5.515，均P< 0.05

2.2兩組患兒治療前后肺功能指標比較治療后兩組患兒呼吸功、潮氣量增加，肺動態(tài)順應性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低(P< 0.05)；觀察組患兒呼吸功、潮氣量高于對照組，肺動態(tài)順應性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后肺功能指標比較

*與觀察組比較，P< 0.05

2.3兩組患兒的住院情況比較觀察組患兒機械通氣時間、吸氧時間、住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患兒的住院情況比較

2.4兩組患兒的治療效果比較觀察組患兒撤機成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患兒的治療效果比較 [n(%)]

3 討論

急性肺損傷是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是各種直接和間接致傷因素導致肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫而導致的急性低氧性呼吸功能不全[5,6]。其典型的病理生理特征為肺容積減少、肺順應性降低、通氣/血流比例失調，伴有不同程度的低氧血癥和呼吸窘迫，影像學檢查表現為非均勻性滲出性改變，如處理不當，可進展為急性呼吸窘迫綜合征，而影響到患兒預后。

新生兒肺外源性急性肺損傷不同于內源性急性肺損傷，系肺外因素，即間接損傷，常見病因包括[7,8]：嚴重膿毒癥、窒息、大量輸血、休克、水楊酸鹽/麻醉藥過量、煙霧和有毒氣體吸入等。因而控制原發(fā)病、遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療新生兒肺外源性急性肺損傷的必要措施。

LTVV是臨床治療急性肺損傷的常用方案之一，效果顯著[9～11]。LTVV是一種保護性機械通氣方式，但治療過程中，也極易發(fā)生進行性肺不張、增加肺內無效分流等問題，而影響到治療效果。可采用肺復張治療，該方法可迅速改善機體氧合功能和肺順應性，有效開放肺泡并減少終末期氣道的反復開閉，能夠有效抑制炎性介質，并防止PS的流失，進而改善肺功能狀況。PS是由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的一種復雜的脂蛋白，主要成分為二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)和表面活性物質結合蛋白(SP)，主要分布于肺泡液體分子層表面，具有降低肺泡表面張力的作用，能維持大小肺泡容量的相對穩(wěn)定，阻止肺泡毛細血管中液體向肺泡內濾出。在肺泡Ⅱ型上皮細胞中，肺表面活性物質相關蛋白(SP-A)是信號最為豐富且表達最為強烈的蛋白，是重要的肺表面活性物質組成部分，具有合成分泌、功能調控的作用，具有重要的生物學意義。SP-A等基因改變和PS減少，都可能與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關[12～14]。

本研究結果顯示，治療后兩組患兒SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮氣量增加，PaCO2、肺動態(tài)順應性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2降低，觀察組患兒SaO2、PaO2、OI、呼吸功、潮氣量高于對照組，PaCO2、肺動態(tài)順應性、RR、PEEP、MAP、PIP、FiO2低于對照組。說明LTVV聯合PS是治療新生兒肺外源性急性肺損傷的有效方法，可明顯改善患兒的臨床指標，大幅提高肺功能。觀察組患兒機械通氣時間、吸氧時間、住院時間少于對照組，撤機成功率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明LTVV聯合PS治療新生兒肺外源性急性肺損傷的效果顯著，可明顯縮短治療時間，具有較高安全性，更易為醫(yī)生和患兒家屬所認可，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，仍需進一步擴大和再研究。小潮氣量通氣聯合肺表面活性物質是否為臨床治療新生兒肺外源性急性肺損傷的最佳方案，仍有待進一步研究證實。