腦電雙頻指數指導下咪達唑侖誘導對老年骨科手術患者術后認知功能的影響

夏炳春，陳賜波，周龍成，吳 畏

(1.四川省大竹縣人民醫院麻醉科，四川 達州 635100；2.中國人民解放軍成都軍區總醫院麻醉科，四川 成都 610083)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是麻醉手術后嚴重的并發癥，尤其多見于心臟手術、骨科手術及腹部手術術后。本研究擬在腦電雙頻指數(BIS)指導下，采用非苯二氮卓類藥物丙泊酚誘導TCI全憑靜脈復合麻醉為對照組和咪達唑侖誘導TCI全憑靜脈復合麻醉，觀測患者術后認知功能的變化，探討咪達唑侖誘導全麻對老年骨科手術術后認知功能發生率的影響。為臨床麻醉降低老年骨科手術術后認知功能發生率提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月接受擇期老年骨科手術患者120例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅲ級，BMI 18～25 kg/m2。按隨機數字表法將患者分為咪達唑侖誘導組(M組)和丙泊酚誘導組(P組)，每組60例。納入標準:受教育≥ 6年，所有患者均無智力、記憶力、聽力障礙，術前也均無重要器官障礙病史，也無服用精神、神經系統疾病藥物史。所有患者在術前清醒狀態時進行精神狀態量表( MMSE) 評分[1]。排除標準:①MMSE評估達不到相應文化程度的最低得分(文盲17分，小學學歷20分，中學及以上學歷24分)的患者。②患有明確的中樞神經系統和/或精神心理方面的疾病，長期服用鎮靜劑或抗抑郁藥，酗酒或有藥物依賴的患者。③有中樞神經系統手術史、心臟病史的患者以及心臟功能≥3級[美國心臟病學會(AHA)]，呼吸功能≥3級(COPD肺功能分級)，肝功能(谷丙轉氨酶)≥3倍或活動性肝病，腎功能障礙(血肌酐>177 μmol/L)的患者。④嚴重的聽力或視力障礙，不能配合或語言不通，交流困難的患者。⑤既往接受過類似神經心理學測試的患者。本研究已獲四川省大竹縣人民醫院倫理委員會批準，患者或其委托家屬已簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法術前常規禁食8 h，禁飲2 h，完成各項生化檢查。入室核對患者無誤后常規監護血壓、心電圖、血氧飽和度，患者清醒狀態下用酒精棉球將額部皮膚脫脂、磨砂膏去除角質，按順序放置電極片鏈接腦電監測儀，詳細準確記錄監測數據，急救藥品阿托品、腎上腺素常規備用，建立通暢靜脈通道，確定生命體征平穩后開始麻醉誘導。兩組均采用維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，P組首先緩慢給予咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg誘導，M組給予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg誘導，兩組均給氧去氮手控呼吸2 min后行口腔明視下氣管插管，連接麻醉機行機械通氣。氧流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，RR 10～12次/分，呼末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。兩組術中靜脈維持丙泊酚、瑞芬太尼TCI，間斷加以維庫溴銨肌肉松弛，麻醉深度維持在BIS 51～60。術中血壓維持在術前基礎血壓±20%，超出上述范圍時予以麻黃堿、烏拉地爾予以處理，術中心率控制在50～100次/分，超出范圍時予以阿托品、艾司洛爾予以處理。皮膚縫合完畢停用靜脈維持藥；steward評分≥4分拔管。

1.3觀察指標①入室后每間隔5 min記錄血壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓，麻醉深度監測BIS值；記錄麻醉時間(麻醉誘導至停止丙泊酚輸注)、手術時間(切皮至皮膚縫合完畢)、術后拔管時間(丙泊酚停止輸注至氣管導管拔除)，丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨用量；麻黃堿、烏拉地爾、阿托品使用量。②麻醉誘導至麻醉平衡所需時間(BIS 51～60)。③MMSE(定向力10分；記憶力3分；計算力5分；回憶力3分；語言命名力2分；復述力1分；閱讀力1分；三步命令3分；書寫力1分；結構力1分；術前1d篩查，術后2 h、1d、3d、7d采用MMSE評分，術后評分較術前基礎值下降≥2分為有認知功能障礙[2]；④畫鐘實驗(CDT)采用“四分法計分”<3分為異常，表示有認知功能障礙[3，4]。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計學處理軟件對相關數據進行處理，計量資料以均數±標準差表示，各組間比較用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組麻醉持續時間、BIS以及拔管時間比較兩組麻醉持續時間以及BIS值比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，M組術后拔管時間長于P組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉持續時間，BIS以及術后拔管時間比較

a與P組比較，P< 0.05

2.2兩組MMSE評分比較與術前1d比較，術后2 h、1d兩組MMSE評分均下降，但M組下降更明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組間術后3d、7d兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時點MMSE評分比較 (分)

a與術前1天比較，P<0.05；b與M組較，P<0.05

2.3CDT評分與術前1d的CDT評分比較，術后2 h、1d兩組評分均下降，但M組下降更明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組術后3d、7d評分無統計學意義，見表4。

表4 兩組患者各時點CDT評分 (分)

a與術前1天比較，P<0.05；b與M組比較，P<0.05

3 討論

POCD是指麻醉手術后發生的患者認知能力、記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙。全身麻醉術后POCD的機制尚不清楚，它涉及中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統紊亂[5]，但是BIS仍然是國際公認的監測麻醉深度的有效手段，BIS監測有助于充分避免術中知曉，從而發揮精確麻醉的目的[6]。但是，不同麻醉深度與老年患者術后POCD發生的關系國內國外尚有爭議。有文獻報道淺麻醉藥用量減少，有利于患者術后早期恢復和減少認知功能障礙的發生率[7]。全身麻醉過程中維持BIS值在35～45的深麻醉狀態能夠降低患者全身炎癥反應及S100β的水平，減少老年患者術后認知功能的損傷[8]。老年患者腹腔鏡膽囊切除術中BIS維持在40～49對患者認知功能影響更小，術后蘇醒快[9]。深度麻醉對老年全身麻醉患者術后3個月內認知功能的影響相對較大[10]。根據張雪等[2]研究報道右美托咪定和咪達唑侖可引起短暫認知功能障礙，而上述研究均涉及苯二氮卓類藥物的應用，無法排除其對患者認知功能的影響。

許多研究證實，年齡是POCD的高發因素，隨著年齡的增加，術后認知功能障礙的發生率顯著增加，年齡≥65歲老年患者POCD發生率是年輕病人的2～10倍。據我國2000年11月底第五次人口普查，65歲以上老年人口已達8811萬人，占總人口6.96%，60歲以上人口達1.3億人，占總人口10.2%。據聯合國預測，我國老齡人口的遞增速度為3.3%。老齡化己成為21世紀不可逆轉的世界性趨勢。健康地度過晚年是老年人普遍的愿望，老齡人口的增加必然導致老年人因病就醫而需手術治療者的增多。因此老年麻醉已經成為我們麻醉醫生日常工作必須面對的麻醉，它有自己的特點。老年人對藥物的反應性增高，耐受性和需要量均降低，尤其是對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感。麻醉維持要求各生命體征處于生理或接近生理狀態，太淺會出現鎮痛不全和術中知曉，太深會出現蘇醒延遲等，因此麻醉深度不易控制。而BIS是目前國際公認的監測麻醉深度的有效手段，有報道指出BIS指導下較淺的麻醉深度能較快術后蘇醒，減少麻醉藥物使用，術后恢復更快。本研究中老年患者術后普遍有認知功能下降，特別是術后1天內。可能和此時患者體內能影響認知功能的麻醉鎮靜藥和鎮痛藥有關，3天后短小手術引起的創傷患者適應和耐受，鎮痛藥物量已較小，或者有效藥量在體內已是較小劑量并達到平衡狀態，此時認知功能恢復。雖然兩組術后3、7天的POCD發生率差異無統計學意義，但使用咪達唑侖誘導組較未使用組發生率仍高，原因可能是老年患者對苯二氮卓類藥物敏感性高，代謝較丙泊酚慢，也可能是老年患者耐受插管不適而使拔管時間延長。

綜上所述，以BIS指導下全憑靜脈麻醉TCI方法維持，使用咪達唑侖誘導能增加抜管時間，并能增加老年骨科患者術后1d內認知功能障礙的發生率。