老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布和耐藥性及預防策略分析

楊 蘭，李春明，李 莎

(四川省江油九〇三醫院內五科，四川 綿陽 621700)

肺部感染是常見的腦卒中并發癥，亦是造成重癥腦卒中患者死亡的直接原因，而老年卒中患者抵抗力差及并發糖尿病、冠心病、高血壓等慢性病，將增加肺部感染風險，影響患者神經功能恢復，加重腦卒中病情，危及生命安全[1，2]。研究顯示，多種廣譜抗菌藥物長時間不規范使用，會產生多種致病病原菌，增加治療困難程度[3]。合理選擇抗菌藥物治療對促進腦卒中患者生存具有重要的意義[4]。本研究探討老年卒中合并肺部感染患者的病原菌分布及耐藥性，并對其預防策略進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年2月至2017年8月我院收治的82例老年卒中合并肺部感染患者(觀察組)，同期未發生肺部感染的42例老年卒中患者(對照組)，均經CT、MRI診斷確診，且自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除研究前3個月接受激素治療及惡性腫瘤者。對照組男27例，女15例；年齡60～89歲[(78.46±6.98)歲]；基礎疾病：腎功能不全1例，慢性心功能不全2例，慢性支氣管炎5例，糖尿病8例，冠心病10例，高血壓14例；疾病類型：缺血性卒中32例，出血性卒中10例。觀察組男53例，女29例；年齡60～88歲[(78.43±6.96)歲]；基礎疾病：腎功能不全2例，慢性心功能不全5例，慢性支氣管炎9例，糖尿病18例，冠心病19例，高血壓26例；疾病類型：缺血性卒中62例，出血性卒中20例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可對比性。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2方法①采用調查問卷的方式了解兩組患者意識障礙、侵入性診療操作、血糖高、血總膽固醇高、血甘油三酯高、吸煙史、慢性阻塞性肺病等情況。②細菌培養：清潔并發肺部感染患者口咽部后，采用無菌法采集患者的咽喉深部，在細菌室對痰標本連續實施3次細菌培養及藥物敏感試驗，并根據臨床微生物學檢驗的操作方法進行細菌培養。對耐甲氧西林葡萄球菌使用美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)規定的頭孢西丁紙片進行鑒定，采用法國生物梅里埃公司生產的API鑒定板條進一步鑒定疑難細菌。③藥敏試驗。采用英國Oxoid公司生產的藥敏紙片、藥敏M-H瓊脂行紙片擴散法實施試驗，并根據美國臨床實驗室標準化研究所推薦標準判讀藥敏結果。

1.3評價指標①肺部感染發生原因：記錄兩組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高、血總膽固醇高、血甘油三酯高、有吸煙史發生情況[5]。②病原菌分布：記錄合并肺部感染患者革蘭陰性菌(變形菌屬、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養單胞菌、鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌)、革蘭陽性菌(糞腸球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄糖球菌)及真菌(白色假絲酵母菌)分布情況[6]。③耐藥性：統計老年卒中合并肺部感染主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[7]。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0軟件包處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1肺部感染發生的原因觀察組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高發生率均高于對照組(P< 0.05)；兩組吸煙史、血甘油三酯高及血總膽固醇高發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組肺部感染發生的原因比較[n(%)]

2.2病原菌分布觀察組共分離出病原菌95株，其中革蘭陽性菌18.95%，革蘭陰性菌75.79%，真菌5.26%。見表2。

表2 老年卒中合并肺部感染患者病原菌分布情況

2.3耐藥性金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥性為0.00%。主要革蘭陰性菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥性均較低。見表3。

3 討論

作為卒中的常見并發癥，肺部感染的發生、發展與老年卒中患者的預后有著較為密切的關系，亦是主要病死率增加及出院預后差發生的危險因素[8]。尤其是老年患者因免疫功能低下、營養狀況差及并發多種疾病等因素，造成組織器官功能減退，降低肺順應性，不同程度損傷肺泡周圍彈力纖維，降低呼吸功能及咳嗽力，增加肺部感染發生率[9，10]。本研究中，觀察組侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高發生率均明顯高于對照組，表明侵入性操作、意識障礙、COPD病史、血糖高將增加非肺部感染發生率[11]。分析其原因為老年卒中患者通常會并發不同程度的意識障礙等癥狀，而咳嗽及排痰能力喪失，將造成無法及時排出口咽部及氣道分泌物或吸入物，增加肺部感染發生率；氣管切開、機械通氣、氣管插管等侵入性操作、治療，將直接損傷呼吸道，破壞呼吸道黏膜屏障，造成口咽部細菌下移，增加感染風險性[12，13]。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[n(%)]

本研究中，革蘭陰性菌為老年卒中合并肺部感染發生的主要致病菌，且以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌所占比例最高，且其對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、亞胺培南的耐藥性均較低[14]。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產生的ESBLs可水解氨曲南等單酰胺類抗菌藥物及頭孢曲松、頭孢他啶等第三代頭孢菌素，并通過轉導、接合、轉移等方式在菌株間傳播，具有較高的危險性，故碳青霉烯類藥物可用于治療的革蘭陰性菌引起的肺部感染，而革蘭陽性菌引起的肺部感染則應采用萬古霉素藥物治療[15]。針對上述原因，可采取以下措施：①強化落實感染控制措施，根據不同病原菌對不同抗菌藥物的耐藥率進行科學合理的治療，減少二重感染及耐藥菌感染發生[16]。②在老年卒中患者治療過程中吞咽困難及誤吸將促使肺部感染發生的風險性增加，應保持患者呼吸道通暢，并于早期放置胃腸管，減少吸入性肺炎發生[17]。③老年卒中患者常并發意識障礙，需長時間臥床，應做好肺部基礎護理，促進有效排痰。④在呼吸機及實施侵入性操作及各種導管置入過程中應強化無菌管理，并盡量減少不必要的侵入性操作[18]。⑤強化重癥病房的消毒隔離工作，嚴格遵循檢查前后認真洗手，并落實器械的消毒滅菌工作。

綜上所述，老年卒中合并肺部感染的發生與侵入性操作、血糖升高等因素有關，且革蘭陰性菌為其主要致病菌，故應根據藥敏試驗結果科學使用抗菌藥物。