羥考酮聯合右美托咪定在喉癌氣管切開術中的應用

王 宇，鄭 劼，崔 宇，高志勇，王虹蘇，唐作壘

(1.三六三醫院麻醉科，四川 成都 610041；2.成都市婦女兒童中心醫院麻醉科，四川 成都 610041)

傳統喉癌手術患者由于術前需要在局麻下行氣管切開插管，往往出現焦慮緊張、疼痛、嗆咳、躁動、血壓升高及心率增快等不良反應[1]，為減少這些不良反應常應用各種鎮痛鎮靜藥物，鹽酸羥考酮是一種新型阿片類藥物，呼吸抑制作用輕[2]，右美托咪定通過高選擇性的激動α2 腎上腺素能受體，發揮中樞抗交感抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用，與阿片類藥物合用能增強鎮痛鎮靜作用，同樣也無明顯呼吸抑制作用[3]，目前關于二者在氣管切開清醒鎮靜中合用的效果和安全性如何，尚未見到相關報道，因此本研究將觀察羥考酮聯合右美托咪定在喉癌術前氣管切開中的麻醉效果和安全性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年9月-2017年7月我院擇期行喉癌切除術患者42例，ASAⅠ或Ⅲ級，年齡18～75歲，體重46～75 kg，排除病態竇房結綜合征、傳導阻滯、困難氣道、慢性肺部病史者，采用隨機數字表法分為羥考酮組和舒芬太尼組各21例。兩組性別、年齡、體重差異均無統計學意義(P< 0.05)，見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法本試驗采用雙盲法，試驗藥物由麻醉護士事先配成羥考酮1 mg/ml或舒芬太尼1 μg/ml，麻醉醫生、外科醫生和患者均不知所用藥物種類。入手術室后監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼吸(R)、指氧飽和度(SpO2)。面罩吸氧6 L/min，建立靜脈通路，給予阿托品0.3 mg，待患者平靜后泵入0.5 μg/kg的右美托咪定(10 min)，兩組分別緩慢(30 s)給予0.1 mg/kg羥考酮[萌蒂(中國)制藥有限公司] 或等效劑量的0.1 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)。患者頭后仰過伸位，消毒鋪巾，由同一位外科醫生用1%利多卡因行頸部局麻，找到氣管后氣管內注入1%利多卡因2 ml表面麻醉，然后氣管切開并插入加強氣管導管，接螺紋管通氣正常后，完成麻醉誘導，術中采用靜吸復合麻醉維持。

1.3觀察指標觀察記錄患者入室平靜后(T0)、切皮時(T1) 、氣管內注藥時(T2)、插入導管時(T3)的MAP、HR、SPO2；氣管切開術過程中患者嗆咳(連續嗆咳≥3次)、呼吸抑制(SpO2<90%) 、躁動等不良反應的發生情況；由手術醫生評估整個氣管切開過程中患者耐受配合程度。術后隨訪患者對氣管切開過程的記憶：是否記得、是否痛苦，以及對該過程的VAS評分。

1.4統計學方法運用SPSS 13.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1血流動力學變化情況羥考酮組患者T1～T3各時點MAP與T0時點相比無明顯變化(P> 0.05)，T3時點HR雖較T0時點明顯升高但較舒芬太尼組明顯降低(P< 0.05)，各時點SPO2均無明顯變化。舒芬太尼組T2、T3時點MAP和HR較T0顯著升高，T3時點SPO2較T0明顯下降。組間比較羥考酮組T2、T3時點MAP和HR較舒芬太尼組明顯降低(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組各時MAP、HR、SPO2的比較

a與T0時比，P< 0.05；b與舒芬太尼組比較P< 0.05

2.2麻醉效果及不良反應與舒芬太尼組相比，羥考酮組患者氣管切開時耐受配合程度高，嗆咳發生少，術后不良回憶少，疼痛評分低(P< 0.05)。兩組均無呼吸抑制和躁動發生，見表3。

表3 兩組麻醉效果及不良反應比較

3 討論

喉癌患者年齡偏大，常常合并高血壓、冠心病、慢支炎肺氣腫等心肺疾患，局麻下氣管切開術中，由于緊張疼痛和插管時的劇烈嗆咳、屏氣，不但影響到氣管切開插管的順利進行，還會引起血流動力學的劇烈波動，增加心腦血管意外和缺氧的發生機率[1]，同時喉癌患者又有潛在氣道梗阻的風險，因此輔助效果優良，并且無明顯呼吸抑制的鎮靜鎮痛麻醉顯得十分必要。

右美托咪定選擇性的作用于中樞神經系統和外周血管的α2腎上腺素能受體，產生鎮靜作用和抑制手術刺激引起的交感興奮，對于高血壓患者也能有效穩定氣管插管時血流動力學波動[4]，既往研究提示，單純使用右美托咪定鎮痛效果較差，抑制插管反應效果也不盡完善，通常需聯合應用適量阿片藥物如0.1 μg/kg舒芬太尼[5，6]。羥考酮是新型純阿片μ和κ受體的雙重激動藥，對于混合性的軀體和內臟性疼痛具有很好的抑制作用，王昕等發現用于纖支鏡下插管比舒芬太尼呼吸抑制輕[7]。一般認為羥考酮的鎮痛強度和嗎啡相當[2]，是舒芬太尼的1/1000，因此本研究選擇0.1 mg/kg的羥考酮和等效劑量的0.1 μg/kg舒芬太尼對比。

本研究結果發現，羥考酮組血流動力學更平穩，特別在氣管內注藥和導管插入時刻，MAP僅輕微上升，而舒芬太尼組顯著上升，二者有統計學差異。同時，來自手術醫生的雙盲評估也提示，羥考酮組患者氣管切開時耐受配合程度更高，大于3次的嗆咳發生例數更少，幾乎不影響手術進程。術后隨訪了患者對氣管切開整個過程的回憶和VAS評分，羥考酮組的痛苦評價更低，甚至有1/4的患者沒有記憶，提示羥考酮組的麻醉效果更好，在患者舒適化方面將更具優勢，我們推測其機制可能是由于羥考酮可作用支氣管樹中μ和κ受體，產生鎮咳和抑制支氣管反射性收縮的作用[8]，并能增加患者對氣管導管的耐受性，同時其透過血腦屏障的能力突出，可主動轉運至腦脊液，導致鎮痛效能增強有關[2]。另外，我們也觀察到，在氣管切開過程中采用高流量面罩吸氧的話，所有患者SPO2均能保持在97%左右，明顯增加右美托咪定聯合阿片類藥物鎮痛鎮靜麻醉的安全性。

綜上所述，我們認為右美托咪定聯合羥考酮用于喉癌患者術前氣管切開，不影響氧飽和度，安全性高，與舒芬太尼相比抑制心血管反應和嗆咳的麻醉效果更好，患者和手術醫生的評價更高。