無管化經皮腎鏡取石術治療對上尿路結石患者結石清除率、腎功能指標及血流動力學的影響

孔德志，朱永士，李 虎

(皖北煤電集團總醫院泌尿外科，安徽 宿州 234001)

經皮腎鏡取石術(PCNL)已成為上尿路結石外科治療的重要手段[1]，特別是上尿路復雜性結石，為其首選治療方案。傳統PCNL術后常留置腎造瘺管與雙J管，雖然有效止血、引流尿液，但置管增加患者痛苦，可能延長恢復時間，且可能引發尿瘺等并發癥。為減少患者不適，PCNL在醫療設備、技術進步情況下往微創化、無管化兩方面發展[2，3]。臨床上上尿路結石患者多伴腎功能損傷，有研究發現微創PCNL對腎結石患者術后早期腎功能影響不大[4]。但也有學者發現微創PCNL術后腎功能短暫性損傷[5]。目前國內關于無管化PCNL對上尿路結石患者腎功能及血流動力學的影響報道較少。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年3月至2017年12月我院收治的上尿路結石患者80例。納入標準：①術前經B超、腹部正位平片(KUB)、尿路造影等檢查確診為上尿路結石；②結石≤3個，直徑≤4 cm；③單通道；④均有PCNL指征，術前簽署知情同意書；⑤均順利完成PCNL手術，相關資料完整。排除標準：①合并腎病綜合征等可能對腎功能影響的疾?。虎谀I功能嚴重損傷、腎積水明顯腎膿腫、孤立腎；③復雜結石，需2次手術；④腎解剖異常、輸尿管遠端狹窄或梗阻；⑤既往有上尿路手術史；⑥妊娠期或哺乳期婦女。按隨機數字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡20～75歲[(40.26±7.02)歲]，結石直徑(2.34±0.55)cm；其中單發結石32例，多發結石8例；腎盂腎盞結石26例，輸尿管上段結石14例。對照組男22例，女18例；年齡22～72歲[(39.84±6.78)歲]，結石直徑(2.40±0.59)cm；其中單發結石30例，多發結石10例；腎盂腎盞結石29例，輸尿管上段結石11例。兩組性別、年齡、結石直徑、類型等基線資料差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2手術方法所有患者均行PCNL治療，術前0.5 h給予頭孢他啶2.25 g靜脈滴注，以抗感染，全麻，先選擇截石位，9.5 F輸尿管鏡從尿道插入，尋到結石側輸尿管開口，F5輸尿管導管插到腎盂，輸尿管鏡退出，隨后雙腔氣囊尿管留置，對輸尿管導管、尿管行絲線固定，避免脫位，生理鹽水注入導管，構建人工腎積水，再選擇俯臥位。穿刺以超聲定位為依據，穿刺到目標腎盞，斑馬導絲在尿液流出后置入，通過F8～F18筋膜擴張器逐一擴張，18 F工作鞘置入。0.9%氯化鈉溶液通過灌注泵灌流沖洗，輸尿管硬鏡經由工作鞘置入，依據一定的順序至腎盂、腎盞、輸尿管上段，結石尋到后通過鈥激光碎石，擊碎結石通過工作鞘沖出，檢查結石殘留與否。對照組將5 F雙J管放入患側輸尿管，且留置14 F腎造瘺管，觀察組僅留置雙J管，不留腎造瘺管，對穿刺口皮膚直接縫合，術畢。術后觀察兩組患者生命體征，術后3 h對患者行視覺模擬評分(VAS)，判斷患者疼痛情況，必要時杜冷丁50 mg肌肉注射。術后次日復查血常規、腎功能等指標。觀察引流液顏色、引流量等情況，正常者將導尿管拔除，異常者對患者生命體征全面監測，根據情況給予止血干預等。出院前復查KUB，了解雙J管位置，判斷結石殘留與否，正常情況下術后6～8周拔除雙J管。

1.3觀察指標觀察兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后3 h VAS評分、鎮痛藥物用量、血紅蛋白下降值、術后并發癥及住院時間；手術前后抽取患者外周靜脈血，檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；記錄兩組灌流前、灌流10 min及60 min、術后的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床資料比較觀察組術后3 h VAS評分、鎮痛藥物用量及住院時間低于對照組(P< 0.05)，其他指標差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2結石清除率、術后并發癥發生率比較兩組結石清除率、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組結石清除率、術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3腎功能指標比較兩組手術前后Scr、BUN水平比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后Scr、BUN水平比較

2.4血流動力學指標比較與灌流前比較，兩組灌流60 min、術后MAP水平均上升(P< 0.05)；兩組間不同時間點各項指標比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組圍術期血流動力學指標比較

*與灌流前比較，P< 0.05

3 討論

標準PCNL操作結束后通常留置腎造瘺管及雙J管，其作用包括：對穿刺通道壓迫止血；便于腎臟尿液充分引流，以預防或減少感染發生；通道保留，為2次手術清除殘留結石等提供條件。但腎造瘺管有時會增加患者疼痛，引發尿外滲、通道感染等并發癥，嚴重時甚至引發大出血，增加額外的治療，延長患者住院時間。

無管化包括部分無管化與完全無管化兩種，最早在1984年由Wickham等[6]提出，認為傳統PCNL術后僅留置雙J管可行。受當時條件影響，最初無管化操作未能廣泛應用。近年來隨著腎鏡、外科技術的不斷發展，無管化PCNL臨床應用越來越多。曾四平[7]對135例上尿路結石患者行部分無管化PCNL，結果顯示結石1次性清除率高達95.56%，且無嚴重出血等并發癥發生，認為部分無管化PCNL治療上尿路結石安全可行。尚東梅等[8]通過與傳統PCNL比較，發現部分無管化PCNL能明顯減輕老年泌尿系結石患者術后疼痛，縮短住院時間。劉宏偉等[9]對42例上尿路結石患者行完全無管化PCNL治療，結石清除率90.48%，均嚴重感染等并發癥發生。認為嚴格把握完全無管化PCNL適應證，其治療安全可行。完全無管化PCNL要求高，并非所有患者滿足其適應證[10]。而部分無管化PCNL術后部分患者雖出現尿外滲、拔管困難等情況，但梗阻發生風險小[11]。且其適應證相比完全無管化PCNL范圍大：簡單結石、單一通道、術前泌尿道感染不嚴重、結石遠端不存在梗阻、術前不存在明顯出血等患者可實施部分無管化PCNL[12]。本文結果顯示，相比標準PCNL，部分無管化PCNL術后疼痛評分明顯低、鎮痛藥物用量明顯少、住院時間顯著短，與彭境羅等[13]研究結果一致?？梢姴糠譄o管化PCNL在減輕上尿路患者術后疼痛、縮短住院時間上有明顯優勢。而兩組手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降值、并發癥發生率比較均無顯著差異，與相關報道[14]相符。

PCNL術中需擴張取石通道，可能導致腎實質不同程度損傷。我們通過Scr、BUN指標對腎功能評價，結果顯示兩組手術前后Scr、BUN水平比較均無顯著差異。提示部分無管化或標準PCNL對上尿路結石患者術后早期腎功能無明顯影響。分析其原因：通常情況下腎功能顯著改變是在腎損傷比腎臟儲備功能大時，而PCNL操作對腎臟的損傷比腎臟儲備功能低[15，16]。另外，本文結果顯示，兩組不同時間點HR比較無顯著差異，這是因為患者器官功能均正常，經由自身代償調節可減少灌流液吸收對HR的影響；兩組灌注60 min、術后MAP比灌流前顯著上升，提示灌流液吸收量隨手術時間的增長而增多，MAP隨之升高；兩組不同時間點MAP比較無顯著差異，說明器官功能正常者通過自身代償調節一般不會引發血流動力學明顯變化。

綜上，無管化PNCL對上尿路結石患者術后早期腎功能、血流動力學無明顯影響，且其相比標準PCNL具有明顯緩解患者術后疼痛、縮短住院時間特點。