醫護麻聯合疼痛管理在腹部手術的應用研究

劉惠蓉，楊孟昌，伍 沁，茍瀟瀟，彭 雨

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院器官移植中心，四川 成都 610072)

手術后疼痛是患者面臨的一個重要問題，常常引起患者焦慮甚至恐懼，術前血壓增高，或者高血壓患者術前血壓控制不良，導致停手術；術后因為疼痛拒絕早期活動，怕鎮痛藥成癮拒絕用藥。同時臨床上醫生護士并不重視患者疼痛管理或者疼痛管理理念落后[1～3]，心理疏導僅強調手術的安全性，忽略了患者缺乏疼痛相關知識而恐懼疼痛。而麻醉醫師對預防性疼痛的研究已經很深入，20年前已經進行超前鎮痛、預防性鎮痛的研究[4]。術前術后是臨床醫生和護士密切接觸患者，疼痛管理需要醫生、麻醉師、護士的共同參與。2017年4月我中心邀請本院麻醉醫師對全科醫護人員進行疼痛管理相關知識進行專業培訓，并聯合醫護麻對肝膽疾病患者進行預防性鎮痛管理。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年4～7月我中心收治的肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤和肝內外膽管結石患者，擇期行肝臟腫瘤切除術，胰十二指腸移植切除術、膽總管切開取石T管引流術的24例患者為試驗組，其中男13例，女11例，年齡33～78歲[(67±10.8)歲]。回顧選取2017年1～3月26例肝臟腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤和肝內外膽管結石患者，擇期行肝臟腫瘤切除術，胰十二指腸移植切除術、膽總管切開取石T管引流術的26例患者作為對照組，男14例，女12例，年齡35～79歲[(66±11.7) 歲]，納入標準:患者肝臟腫瘤、胰腺腫瘤或良性病膽管結石、肝內外膽管結石，診斷明確，沒有明顯的腹水和水、電解質紊亂，擬行擇期手術，意識清楚，語言交流無障礙。排除標準:有腹水或嚴重營養不良、水、電解質紊亂患者；擬行肝移植手術患者；單純膽囊結石擬行腹腔鏡膽囊切除的患者(單純膽囊結石患者住院總日數2～3天)，肝臟腫瘤擬行介入治療或微波消融術患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2方法對照組患者給于常規健康教育和動態疼痛評估，麻醉醫師給于全身麻醉，術后帶PCA回病房，追溯術后3、6、12、24、48小時記錄的疼痛評分，疼痛評分≥6分給予肌肉注射止痛藥曲馬多0.1 g，并在1小時后評估效果。試驗組實施醫生、護士、麻醉師聯合疼痛管理，具體方法如下:

1.2.1成立醫護麻疼痛管理小組 建立微信群，小組由主治醫師，在本科室工作1年以上的護師，相對固定專業的麻醉醫師組成疼痛管理小組。麻醉醫師每周給小組一次小講課，包括疼痛管理最新理念，阿片類止痛藥的成癮偏見，預防性鎮痛機理，給出預防性鎮痛藥處方建議；護理組查閱資料，制作疼痛管理健康教育手冊，主治醫師根據疼痛評分和不良反應給予預防性鎮痛處方和及時調整用藥。

1.2.2健康教育 患者入院，責任護士就給予疼痛評估和其他風險評估，發放疼痛健康教育手冊，術前給患者和家屬講解疼痛的概念，講解術后疼痛的原因，現代疼痛管理理念，預防性鎮痛的原理，消除鎮痛藥成癮的偏見，VAS評分的方法，了解患者及家屬閱讀疼痛手冊的情況，簽署知情同意書，術后早期活動的意義和必要性，家屬和患者均理解術前術后鎮痛的意義，并且消除恐懼。術后指導患者及家屬應用靜脈鎮痛泵的方法，鼓勵患者表達自己感受，如疼痛和其他不適。

1.2.3預防性鎮痛方案 患者通過檢查和術前討論確立手術方式后，主治醫師下達手術醫囑的同時，下達預防性口服鎮痛藥:術前1日開始口服西洛堡0.1 g每日2次，術后3～6小時開始口服西洛堡0.1 g每日2次，曲馬多0.1 g每日2次，2天后保留口服其中1種藥服用3～6天。責任護士將患者信息發到群里，麻醉醫師對患者實施全身麻醉加局部阻滯麻醉，預防鎮痛，術后帶持續靜脈鎮痛泵(PCA)回病房。兩組患者均鼓勵早期下床活動，促進腸功能恢復等護理常規。

1.3觀察指標記錄兩組患者3、6、12、24、48小時視覺模擬疼痛評分(VAS)，術后床上坐起時間，下床活動時間，腸功能恢復時間包括術后肛門排氣時間和解大便時間，術后肌肉注射止痛藥曲馬多用量，胃腸道不良反如應惡心嘔吐的發生情況。

1.4統計學方法應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量數據的方差分析及t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組VAS評分比較試驗組3、6、12、24、48小時的VAS均低于低照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較 (分)

2.2兩組早期活動情況比較術后1日和術后2日試驗組床上坐起的患者比例明顯多于對照組，術后1、2、3日試驗組下床活動的患者比例明顯多于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

2.3兩組腸功能恢復比較試驗組肛門排氣時間及第一次解便時間均早于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表4。

表3 兩組早期活動情況比較 [n(%)]

表4 兩組患者腸功能恢復時間比較 (天)

2.4兩組不良反應比較口服預防性鎮痛藥后48小時內試驗組3人次VAS評分≥6分，肌內注射曲馬多3支，發生惡心3例，嘔吐1例；對照組31人次VAS評分≥6分，肌內注射31支曲馬多，發生惡心5例，嘔吐2例。兩組惡心嘔吐發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

3 討論

近年來疼痛管理被廣泛應用于骨科患者的圍術期和康復訓練的過程中，并取得很好的效果[5～7]，腹部外科手術的疼痛管理少有報道，普遍應用的主要是PCA，48小時后終止。在常規疼痛管理中，護士主要是對患者疼痛進行評分，報告醫師，被動給予止痛治療，根據臨床經驗和文獻報道[8]，患者在術后12小時內疼痛最明顯，本試驗組設計12小時內每3小時評估一次，回顧對照組疼痛評分記錄，也是術后12小時內評分最高，肌內注射曲馬多最多的時段，通過術前和術后口服預防性鎮痛藥，試驗組各時段的VAS評分均低于對照組(P< 0.05)，腹部手術圍術期預防性鎮痛有效，說明單純PCA預防鎮痛并不不完全，結合口服鎮痛和疼痛教育，能達到更理想效果。

預防性鎮痛更多的被麻醉醫師推崇和實踐[9]。因為快速康復外科的推廣，疼痛管理才被臨床醫師和護士重視，護士與患者密切接觸，對患者進行疼痛評估，實施整體護理，以護士為主導的疼痛管理是比較合理的[10]。本試驗組護士對患者實施全程疼痛健康教育和評估，落實預防性鎮痛措施，取得明顯效果，患者疼痛不明顯，12小時內評分達到6分的僅3例，早期活動依從性優于對照組(P< 0.05)，腸功能恢復總體優于對照組(P< 0.05)。說明醫護麻師聯合對腹部手術患者實施疼痛管理是有效而且是必須的，快速康復的核心應該是疼痛管理[11]。只有零疼痛，才能保證患者早期活動的依從性。

然而大多數研究顯示:護士的疼痛管理理念相對落后，疼痛管理知識有待提高[12，13]，醫師重視新手術、大手術的開展，醫師的疼痛管理知識和理念也不容樂觀[14]。本實驗樣本量比較小，時間不長，還需要擴大樣本量，擴大病種，讓更多醫師護士參與，更深入研究，以構建腹部手術患者圍手術期疼痛管理效果評價指標，疼痛管理任重而道遠。