早期拔除尿管與清潔間歇性導尿術相結合在腹腔鏡下廣泛性子宮切除術后的應用

鄒冰玉，劉思偉，雷華江，吳 釗

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，腹腔鏡下PiverⅢ型[1]子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結切除術是IB1或IIA1期宮頸癌的常規手術治療方法。據文獻報道宮頸癌術后尿潴留的發生率高達30%～85%[2]。對于宮頸癌術后尿潴留的患者，長期以來我們采用的是持續留置尿管法，而長期留置尿管，患者泌尿系感染的發生率升高，感染又加重尿潴留，兩者易造成惡性循環，造成嚴重膀胱功能障礙[3]。近年來國內外陸續有報道[4～6]將清潔間歇性導尿術(clean intermittent catheterization，CIC)用于宮頸癌術后尿潴留的患者。CIC是1971年Lapides等提出的概念，是指在清潔條件下可以由非醫務人員 (患者或家屬)定時將尿管經尿道插入膀胱內，使膀胱能夠有規律地排空尿液，從而無需留置尿管的導尿方法，以減少患者對醫務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。我院自2017年初開始將腹腔鏡廣泛子宮切除術后早期拔除尿管與間歇性清潔導尿術相結合，與之前長期留置尿管相比較，取得了滿意的效果，現將我院的治療經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年8月因宮頸癌IB1或IIA1在四川省人民醫院婦產科行腹腔鏡下Ⅲ型子宮廣泛切除術及盆腔淋巴結切除術的患者168例，排除既往有排尿功能障礙病史者，保留神經的子宮根治術，術后出現膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺者。其中64例(研究組)于術后3～5日取出尿管，其余104例(對照組)為長期保留尿管者。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法研究組患者于術后3～5日能夠正常飲食并下床活動后拔除留置導尿管。病房護士指導患者及家屬清潔間歇性導尿的原理、方法、步驟，將飲水計劃、導尿次數安排計劃以及盆底肌肉訓練方法等資料打印交給患者家屬學習，并指導患者及家屬做好間歇性清潔導尿日記，包括：飲食時間、排尿時間、導尿時間、攝入量、自主排尿量、導出尿量等。拔除留置導尿管后，當患者清潔導尿量均<100 ml[7，8]時，則認為膀胱排尿功能恢復正常，停止清潔間歇性導尿；否則繼續清潔間歇性導尿。對照組患者于術后2周拔除尿管，拔除尿管后完全無法自主排尿，或能夠排出尿液，但清潔導尿法或超聲測膀胱殘余尿>100 ml，則考慮尿潴留，再次留置導尿管。此后每周嘗試拔出尿管，直至殘余尿<100 ml。記錄兩組患者的病歷資料信息，包括：年齡、體重指數、合并癥、手術時間、尿路感染情況等。并對患者恢復正常排尿的時間及出院后的情況進行了電話隨訪。

1.3統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者尿潴留發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。研究組恢復正常排尿時間明顯低于對照組，尿路感染發生率也明顯低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.01)。見表2。

表2 兩組患者排尿情況對比

3 討論

PiverⅢ型子宮根治術后泌尿系統功能障礙是很常見的并發癥，與手術時損傷盆腔自主神經叢有關[9]。近年來，解決子宮根治術后泌尿系統功能障礙方案主要有兩種，一是保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(nerve sparingradical hysterectomy，NSRH)；二是術后早期拔除尿管結合CIC。但是，對于NSRH目前尚有不同觀點。由于盆腔內臟神經纖維呈束狀分布，很細小，肉眼較難辨別，增加了手術的困難性及手術時間，此外保留更多的宮旁組織，可能會增加腫瘤殘留風險，甚至有學者提出宮頸癌具有嗜神經性[10]，因此對于采取NSRH需要審慎的態度。而CIC可以使膀胱規律地排空尿液，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導致膀胱和腎臟功能損害，被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱的首選方法，是協助膀胱排空的金標準[11]。國內外陸續有文獻報道[2，5，6]CIC用于宮頸癌術后早期拔除尿管后，取得較好的效果。

我科自2017年開始將PiverⅢ型子宮根治術后早期拔除尿管與CIC相結合，在促進膀胱功能恢復方面取得了非常明顯的成效。本文結果顯示，早期拔除尿管結合CIC可以顯著降低尿路感染的發生率，研究組明顯低于對照組，且恢復自主排尿的時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P< 0.01)。研究組在術后4周96.88%的患者恢復自主排尿，最長的1例是37天，而對照組僅37.50%的患者在4周內恢復自主排尿，不足一半。此外，CIC使患者擺脫了長期留置導尿管對生活造成的不便，有利于患者進行其他的康復治療訓練。早期拔除尿管后，患者和家屬掌握CIC的方法后即可出院，縮短了住院時間，減少了住院費用。本研究中，尿潴留的發生率高于大多數的文獻報道[2]，研究組為90.61%，對照組為85.57%；此外患者應用CIC后恢復自主排尿的時間差異大，各文獻報道之間差異也較大[2，5]，這些可能與主骶韌帶的切除范圍和個體解剖差異有關，此外是否與地域人種的差別有關有待考究。

綜上，早期拔除結合CIC在腹腔鏡根治性子宮切除術后是可行和有效的，有利于患者術后膀胱功能的恢復。本研究的不足之處在于它是回顧性研究，非前瞻性隨機對照研究，此外，還缺乏其他排尿功能方面的數據。未來還需要更多的設計良好的隨機對照研究來評估這一治療方案。