經肛全直腸系膜切除術與經典腹腔鏡全直腸系膜切除術的臨床對比研究

雷躍華，楊玉輝，陳文興，李 曦

(四川省自貢市第四人民醫院普通外科，四川 自貢 643000)

胃腸道惡性腫瘤是較為常見的惡性腫瘤。隨著人們飲食習慣、生活方式的改變，其發病率逐年上升。據國外文獻報道，全世界每年新發胃腸道惡性腫瘤病例百余萬，死亡數十萬例[1]。我國是胃腸道腫瘤高發地區之一，人們生命健康受到胃腸道惡性腫瘤的嚴重威脅。其中直腸癌又是胃腸道腫瘤中較常見惡性腫瘤，其發病率也呈逐年上升趨勢。而在國內，直腸癌特點是中低位為主，約占總發病人數的70%[2，3]。直腸癌的手術方式及原則不斷的改進，促使直腸癌的手術治療效果明顯提高。尤其是Heald于1982年首先報告的全直腸系膜切除(total mesoractal excision，TME)，已被反復驗證可以明顯減少術后腫瘤的復發，已成為了直腸癌手術的“金標準”[4，5]。1994年Wilk等提出了經自然腔道內鏡手術(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES) 的理念，在微創理念被外科醫生廣為接納的基礎上，基于NOTES 和TME理念的基礎上，2010年美國Sylla及Atallah醫生分別報道了用不同操作平臺為直腸癌患者實施腹腔鏡輔助逆行完成直腸癌根治性切除[6，7]。本研究收集我院普外科2015年2月至2017年2月收治的36例行經肛全直腸系膜切除術(TaTME)的中低位直腸癌患者臨床資料，同期36例患者行腹腔鏡全直腸系膜切除術(LaTME)，對比分析兩者的近期療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院普外科2015年2月至2017年2月72例中低位直腸癌患者的臨床資料。其中男48例、女24例。年齡37～75歲[(59.8±9.0)歲]。納入標準: ①術前經腸鏡檢查及活組織病理檢查證實為直腸癌患者。②術前MRI檢查提示腫瘤直徑小于6 cm，腫瘤下極距肛距離小于10 cm。③年齡18～80歲。④非結直腸多原發腫瘤、非局部復發及無遠處轉移。⑤術前MRI分期T1-3NxM0。⑥無論是否已接受術前新輔助放(化)療。排除標準:①既往具有惡性結直腸腫瘤病史。②合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術。③腫瘤侵犯肛門外括約肌及肛提肌或累及鄰近器官需要聯合臟器切除。④合并有嚴重心肺疾患、肝腎功能不全、精神病、處于妊娠期及哺乳期、近期有感染、未控制。⑤具有炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病病史。根據手術方式不同分為兩組，其中36例經肛全直腸系膜切除術為TaTME組，男22例、女14例。36例經腹腔鏡全直腸系膜切除術為LaTME組，男26例、女10例。兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、術前ASA分級、腫瘤術前分期、腫瘤距肛距離等一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法TaTME組:同一組外科醫師施行TaTME手術，主要操作步驟:①經腹進行腹腔鏡下腹腔探查及腸系膜下血管處理、直腸上段游離及游離脾曲(同LaTME)。②至少在腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤。如腫瘤位置較低，則沿腸壁環形切開，直視下使用超聲刀等器械盡可能向頭端分離，空間足夠時開始置入經肛門操作平臺，腫瘤位置較高可縫合腫瘤遠端后直接置入操作平臺，建立氣腔，CO2壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③通過腔鏡器械(如腹腔鏡高清鏡頭、分離抓鉗、超聲刀等)在鏡下操作；找到無血管的正確平面自下而上逆行分離，過程中注意避免損傷前列腺、陰道、盆腔神經、骶前靜脈等。與腹腔內操作會師，將腸管經肛門拖出切除標本，行結腸-肛管(直腸)手工或吻合器吻合。LaTME組:取常規5孔法建立氣腹。采取由內側入路的方法游離直腸系膜。于腸系膜下動脈根部結扎血管，自上而下，按后方、前方、兩側的順序進行游離。充分游離直腸系膜后于腫瘤遠端2～3 cm處用切割閉合器離斷腫瘤。于恥骨聯合上或左下腹切開約5 cm切口，由切口取出腫瘤標本。腹腔鏡下用圓形吻合器進行剩余結腸與直腸肛管吻合。

1.3觀察指標①手術情況:手術時間、出血量、預防性造口情況。②手術標本情況:切除手術標本長度、標本遠切緣距腫瘤下極長度、淋巴結清掃數目、標本環周切緣完整性、陽性率。③并發癥情況:術中并發癥包括盆腔自主神經叢損傷、輸尿管損傷、陰道壁損傷、骶前靜脈損傷。術后并發癥包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染、盆腔殘余感染、尿潴留。④術后恢復情況:腸功能恢復時間、首次進食時間、下床活動時間、住院時間。⑤隨訪情況:肛門功能情況(Wexner及Kirwan分級評價)、膀胱及性能情況、局部復發、遠處轉移。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。偏態分布的計量資料及等級資料比較采用非參數檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術相關指標比較TaTME組手術時間較LaTME組手術時間長、出血量少，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組預防性造口方面比較差異無統計學(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2手術標本情況比較TaTME組手術切除標本長度及標本遠切緣長度較LaTME長，差異有統計學意義(P< 0.05)；而兩組在清掃淋巴結個數及環周切緣陽性方面，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 手術標本情況比較

2.3手術并發癥情況比較兩組在術中周圍組織器官損傷，吻合口并發癥及其他并發癥方面比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 手術并發癥情況比較 (n)

2.4術后恢復情況比較TaTME術后腸功能恢復時間較LaTME短，差異有統計學意義(P< 0.05)。而兩組下床活動時間及住院日比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表5。

2.5隨訪情況比較TaTME手術組術后隨訪局部復發、遠處轉移共3例，LaTME 組共6例，差異無統計學意義(P> 0.05)。術后隨訪兩組患者肛門功能恢復情況，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表6。

表5 術后恢復情況比較

表6 肛門功能情況比較

3 討論

TME術是直腸癌手術的金標準，由于直腸系膜自上而下逐漸變薄、尤其是腹膜返折以下尤為明顯，加之盆腔由上而下逐漸變窄、操作空間變小，從而使傳統經腹入路(包括開腹或腹腔鏡)手術視野受限，操作困難，容易造成副損傷、標本穿孔、環周切緣陽性等情況，致使手術并發癥增加、療效減低，尤其在肥胖、骨盆狹小、腫瘤大等情況下更明顯[8]。為解決以上問題，經肛全直腸系膜切除術應運而生，其手術方式與傳統手術入路相反，自下而上游離直腸[9～11]。前期多項研究結果已證實該手術方式的可行性[12～15]。

本文研究結果顯示，TaTME較LaTME手術時間長、但出血量少，不同于中山大學羅雙靈等的研究結果[13]。我們考慮，TaTME手術時間長可能因為才開始初步嘗試該術式，進行手術例數少、對手術程序尚不完全熟悉，以及我們手術器械不完善等方面有關。后期在病例數增加，器械進一步完善，手術技術進一步改進后我們手術時間可能達到與傳統腹腔鏡手術及開腹手術水平。可能是因為在腹膜返折以下直腸系膜較薄，傳統腹腔鏡手術在低位盆腔分離時，手術視野不清，操作空間小，從而易導致出血，體現了TaTME術式的優勢。

本文結果顯示TaTME組手術切除標本及標本遠切緣長度較LaTME長，類似于國內一項研究[16]。在TaTME手術中，在離斷腫瘤下極時，我們可以更加精確的測量腫瘤下極到切緣的距離，從而避免了腹腔鏡下較小腫瘤定位可能，盲目離斷腫瘤下緣，易致切緣陽性，或造成過多切除腸管，從而使腫瘤術后局部復發率增高，肛門功能差等情況。在切緣確定上TaTME術式有明顯優勢。而在清掃淋巴結個數及環周切緣陽性方面、雖然我們的實驗顯示TaTME較LaTME有一定優勢，但不具備統計學差異。這不同于Fernandez-Hevia 等報道[17]，這可能是我們的病例納入例術數較少有關。也可能是因為腹腔鏡手術的廣泛應用，手術技術較成熟，手術標準的規范性得到很好的實施，從而使LaTME術式環周切緣陽性率明顯減低，清掃淋巴結明顯增加有關。我們尚需進一步增加樣本量予以研究。

在手術并發癥方面，如:輸尿管、陰道壁、骶前靜脈損傷；吻合口出血、漏、狹窄；術后腸梗阻、切口感染、尿潴留等方面比較，兩組間差異無統計學意義，這不同于傳統觀點，TaTME易造成輸尿管損傷、進而多數研究者術前進行輸尿管支架植入[18]，這與我們的實驗不相符合，我們實驗中，沒有進行術前輸尿管支架植入病例。只要術中嚴格按TME原則，在間隙內進行分離，則不容易造成副損傷。骶前分離時，若骨盆狹窄，經腹腔鏡或開腹手術易造成骶前靜脈損傷，后果嚴重，而經肛手術手術時，操作空間大，更易在間隙內分離，從而減少骶前靜脈損傷風險。在吻合口并發癥方面，雖然我們的實驗結果顯示兩組無差異，但TaTME直視下離斷腫瘤下緣，經肛吻合，不僅減少吻合器使用，同樣可以更確切的進行吻合，若吻合不滿意，尚易于進行吻合口加固，從而減少吻合口并發癥。

在術后腸功能恢復方面，TaTME手術更利于患者腸功能恢復。這可能是因為我們經肛手術，減少腹腔內操作刺激，減少氣腹時間，從而利于腸功能恢復。同樣，減少氣腹時間，尚減少對患者心肺功能、內環境穩定的影響。這有利于TaTME推廣，可以減少老年患者行腹腔鏡微創手術的風險。

我們對納入研究患者隨訪6～30月，結果顯示術后局部復發、遠處轉移方面，雖然兩組無顯著差異，但仍可看出TaTME術式可能回減少局部復發及轉移的發生率，因為，經肛手術時，我們更能很好的按TME原則進行手術，減少手術標本切緣陽性率，從而減少復發，我們使用病例少，故暫未出現統計學差異，后期我們尚會進一步擴大樣本量進行研究。

在肛門功能恢復情況方面，兩組對比無差異。這減少了部分學者疑慮，他們認為經肛手術會致肛門功能恢復較差，易值低位前切除綜合征[19]。我們的實驗證實，經肛手術并不增加患者肛門功能損傷。從而，我們可以大膽進行經肛手術嘗試。

綜上，TaTME在中低位直腸癌患者中是安全可行的，可以獲得LaTME同樣的治療效果，且在某些方面具有一定優勢，是具有革命性理念的新手術方式，具有發展前景，值得進一步探索與推崇。但本研究納入病例較少，缺少多中心、前瞻性研究，缺少遠期療效的隨訪研究。后期將進一步擴大樣本量，進行前瞻性研究，并逐漸過渡到完全TaTME術式。