戊酸雌二醇片與米非司酮、米索前列醇聯合治療稽留流產的臨床分析

鐘 琴，牟燕琳，李 濤

(1.成都市第三人民醫院婦產科，四川 成都 610000；2.四川大學華西第二醫院婦產科，四川 成都 610041)

稽留流產是婦科中比較難處理的一種流產類型，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者。宮內的胚胎組織可能發生機化，與子宮腔內壁組織粘連，纖維組織水腫變性，導致刮宮困難。死亡的胚胎組織長時間稽留于宮腔內，容易發生凝血障礙，引發DIC等嚴重并發癥，危急患者的生命。臨床上稽留流產的主要治療方式是米非司酮聯合米索前列醇進行藥物流產后再行清宮手術或直接行清宮術，由于胚胎組織往往與子宮壁致密粘連，藥物流產的成功率往往不高，而直接行清宮術，發生大出血、清宮不全的風險較高，且清宮術后的出現宮腔粘、繼發不孕等并發癥逐年增加。怎樣提高稽留流產的藥物流產成功率、減少清宮術及其術后并發癥成為臨床目標。本研究回顧性研究我院120例稽留流產病例分組對比分析戊酸雌二醇片聯合米非司酮、米索前列醇與米非司酮、米索前列醇治療稽留流產的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇成都市第三人民醫院2012年10月至2017年8月門診收治的彩超確診的稽留流產患者120例，年齡21～42歲，孕次1～4次；產次0～2次。所有均停經8～18周?；颊哂邢赂闺[痛、陰道少許出血。通過隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，其中54例、對照組66例，兩組患者年齡、停經時間、孕產次等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2治療方法試驗組采用戊酸雌二醇片(商品名：補佳樂，先靈(廣州)藥業有限公司，0.5 mg/片)聯合米非司酮+米索前列醇治療稽留流產，對照組采用米非司酮+米索前列醇治療稽留流產。完善相關檢查，排除血常規、尿常規、肝腎功異常等禁忌。試驗組：戊酸雌二醇片5 mg Tid×3d后兩天加服米非司酮 25 mg Bid，第三天給予米索前列醇口服600 μg；對照組：米非司酮25 mg口服，Bid×2d，第三天給予米索前列醇600 μg口服。兩組用藥后觀察2～6小時，藥物流產成功為孕囊完全排出干凈，宮口未見組織嵌頓，彩超提示：孕囊完全排出；藥物流產失敗為孕囊完全未排出，宮口開放或閉合，彩超提示：宮腔見孕囊，僅有少許出血，為藥物流產失敗；藥流不全為孕囊部分排除，宮口開放，可見組織嵌頓，彩超提示仍有部分孕囊組織殘留宮腔內。藥流不全及藥流后孕囊完全未排出者，立即行清宮術。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察內容兩組藥物流產胚胎排出情況、所需排出時間及藥流時陰道出血量；兩組藥流不全或失敗后清宮術手術時間、術中出血量、術中術后并發癥(人流綜合征發生率、二次清宮率、宮頸粘連等)。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異統計學意義。

2 結果

試驗組藥流成功率明顯高于對照組，試驗組藥物流產成功的患者胚胎排出時間較觀察組短，藥流時陰道出血少，差異有統計學意義(P< 0.05)。藥流失敗后，試驗組清宮手術時間較對照組短，術中出血較對照組少，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組清宮術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果比較

3 討論

稽留流產(missed abortion)又稱過期流產，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者，是流產的特殊類型之一[1]。近年來稽留流產的發生率不斷呈現上升趨勢。其病因也越來越受大家的關注，造成稽留流產的原因較多，目前臨床上對發病原因未明，可能與子宮內環境、內分泌因素、免疫功能異常、不良生活習慣、遺傳因素、環境因素等有關[2,3]。目前對于孕周較小的患者多采用米非司酮聯合米索前列醇藥物流產后再行清宮術或直接行清宮術刮出宮腔內殘留組織，由于其胚胎組織機化與子宮壁緊密粘連，不易剝離，所以常常出現藥流不全、藥流后持續陰道出血、術后宮腔粘連等主要并發癥，也是導致不孕不育癥發生率上升的主要原因[4]。直接行清宮術的最大弊端在于刮宮成功率低，同時對刮宮人員的操作水平要求高[5]。造成這一現象的原因在于患者的胎盤組織機化，胚胎和宮壁之間的粘連程度顯著增加，將兩者相互剝離的難度增大，同時未產婦的子宮宮頸在擴張的時難度系數也較大，一旦操作不慎容意引發子宮穿孔等并發癥。為了提高藥物流產成功率、降低清宮術手術率，從而降低手術并發癥對患者帶來的不孕不育等不良影響，尋找促進胚胎組織更好地從宮腔剝離的治療方案是擺在婦產科醫生面前的課題。

傳統的藥物流產主要用米非司酮聯合米索前列醇，兩者合用對終止早期妊娠或死胎引產，可促進胚胎組織從子宮壁剝離，但是有孕激素活化作用的米非司酮降低了子宮肌的敏感性，其抗激素釋放作用往往影響子宮內膜的增生修復，降低了子宮對前列腺素的敏感性，使得短時間內子宮內膜不易剝離脫落，導致出血時間延長、出血量增多[6]。Elami-Suzin等[7]指出米索前列醇必須在一定雌激素的作用下才能更好的發揮臨床作用。本研究中在應用傳統的藥物流產藥物米非司酮、米索前列醇的基礎上給予戊酸雌二醇片預處理。戊酸雌二醇片為雌激素類藥物，每片中含有戊酸雌二醇1 mg。戊酸雌二醇主要成分是古固醇和膽固醇，來源于大豆?？诜笪焖岽贫即x生成天然雌激素-17-B 雌二醇，同人體自身產生的雌激素結果基本相同，從而產生雌激素作用。戊酸雌二醇片獨特的微粒化和酯化作用可加快溶解，促進吸收，藥物的代謝情況良好，不良反應相對較小。在稽留流產中，由于蛻膜、絨毛發生變性而出血，激素水平會處在相對較低水平，適量補充雌激素能夠使子宮對縮宮素以及前列腺素的敏感性增加，這對蛻膜的剝脫以及排除均十分有利[8～10]。并且，雌激素可以使子宮內膜雌孕激素受體表達提高，從而促進子宮內膜的修復，顯著縮短了出血時間。

在本研究中，對比兩組患者，試驗組在藥物流產成功率、胚胎排出時間、藥物流產后陰道出血量均明顯優于觀察組。另一方面，藥物流產不全和藥流失敗的患者行清宮術，手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率均較觀察組雖無明顯統計學差異，但考慮到這個結果可能與本次研究樣本量較少有關，未來將擴大樣本量做進一步研究。因此，對于稽留流產患者應用戊酸雌二醇片聯合傳統的米非司酮+米索前列醇行藥物流產，明顯減少了行清宮術的概率，從而減少，發生清宮術并發癥的風險，補佳樂的副作用也小，對稽留流產患者的預后有利。

綜上，戊酸雌二醇片聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產，不僅可增加藥物流產成功率及減少藥物流產時陰道出血量，并且可減少稽留流產患者行清宮術及清宮術并發癥，副作用少，值得臨床推廣。