康柏西普玻璃體內注射配合激光光凝治療視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫的療效及對視力的影響

姜旭光，韓曉冬，楊 敏

(西安市愛爾古城眼科醫院眼底病科，陜西 西安 710000)

視網膜靜脈阻塞是臨床常見的視網膜血管性疾病，多發于顳側，無遺傳性[1]。根據靜脈阻塞部位分為視網膜分支靜脈阻塞、半側視網膜靜脈阻塞及視網膜中央靜脈阻塞，其中視網膜分支靜脈阻塞最多發，占40%～70%[2，3]。黃斑囊性水腫是視網膜分支靜脈阻塞常見并發癥，也是降低患者視力水平的主要原因，若未加以治療可造成視網膜纖維化、視細胞凋亡[4]。目前，臨床針對該類患者常采用激光光凝治療，雖可改善黃斑水腫，減少血管滲漏，但提高視力效果有限[5]。本研究在激光光凝療法基礎上，采用康柏西普玻璃體內注射配合治療視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫，觀察療效及對患者視力水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年7月至2017年4月收治的124例(124眼)視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫患者，均具有明確發病史，主訴眼前黑影、中心視力降低、視物變形等；經接觸鏡聯合裂隙燈90D前置鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)等檢查符合視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫診斷標準[6]；經OCT檢查CMT≥250 μm；眼底檢查可見視網膜水腫、受累靜脈取內視網膜表層出血、靜脈擴大、迂曲、白鞘、狹窄[7]。納入標準:符合診斷標準；單眼病變、患眼屈光介質清楚且瞳孔可充分散大[8]；病程≥3個月；對本研究目的、內容及方法知悉并自愿簽署知情同意書。排除標準:既往存在高眼壓或青光眼、白內障病史；合并眼部感染性疾病；既往有激光及手術史[9]；合并其他原發視網膜、黃斑前膜、漿液性視網膜脫離等眼底疾病；近3個月內出現心肌梗死、腦缺血等嚴重疾病；伴有嚴重全身系統疾病；治療依從性較差；固定功能差影響眼部檢查。按隨機數表法分為兩組各62例(62眼)。對照組男35例，女27例；年齡34～76歲[(57.43±8.85)歲]；病程3～6個月[(4.23±1.44)月]。聯合組男33例，女29例；年齡32～75歲[(56.98±8.13)歲]；病程3～7個月[(4.89±1.16)個]。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2方法兩組均給予激光光凝治療，儀器:532 mm激光機(生產廠家:美國Iredex公司)，參數設置:功率為200 mW，光斑直徑為50～100 μm，曝光時間為0.1 s。利用Goldmann三面鏡，在距光斑中心外500 μm左右實施光斑交錯環形電凝。在此基礎上，聯合組在無菌層流手術室實施康柏西普玻璃體內注射治療，利用1 ml無菌注射器吸取康柏西普注射液10 mg/ml(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012)0.5 mg，注射于角膜緣后3.5～4.0 mm睫狀體平坦部，應避開結膜血管及阻塞區域，注射后利用無菌濕棉簽對注射點進行壓迫，需3 min左右，后涂抹抗生素軟膏。治療初期注射1次/月，共連續注射3個月，后根據影像學及視力檢查結果決定是否繼續注射。

1.3評價指標①臨床療效：治療后視力增加>15個EDTRS字母，黃斑囊性水腫基本消失，視網膜出血完全吸收視，無明顯新生血管、滲漏為顯效；視力增加5～15個EDTRS字母，視網膜出血部分吸收，血管滲漏減少，無新生血管為好轉；視力增加<5個EDTRS字母或降低，視網膜出血未吸收，血管滲漏無改善，出現新生血管為無效[10]。②于治療前、治療后24周利用OCT測量CMT(內界膜表面至視網膜色素上皮層表面間距離)、利用國際標準視力表評估BCVA、利用Goldmnna壓平式眼壓計測量眼力壓(IOP)、采用靜態微視野檢查MTS[11]。③安全性及復發性:觀察治療后觀察是否出現一過性眼壓升高、無菌性眼內炎、視網膜脫離、葡萄膜炎、長期高眼壓、感染等不良事件；隨訪6個月，統計其黃斑囊性水腫復發情況，若OCT上出現新積液、黃斑厚度較增加100 μm、視力丟失>10個EDTRS字母即判定為復發[12]。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0軟件包處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效比較聯合組治療總有效率高于對照組(χ2=6.062，P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [n(%)]

2.2視力水平比較治療后24周聯合組CMT低于對照組，BCVA、MTS高于對照組(P< 0.05)；兩組IOP比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后視力水平變化情況

*與治療前比較，P<0.001。

2.3安全性及復發性比較對照組出現3例(4.39%)一過性眼壓升高，聯合組出現1例(1.61%)一過性眼壓升高，差異無統計學意義(χ2=0.258，P= 0.611)；兩組均未見無菌性眼內炎、視網膜脫離、葡萄膜炎、長期高眼壓、感染等不良事件，且無黃斑水腫復發。

3 討論

視網膜分支靜脈阻塞以靜脈擴張迂曲、沿靜脈分布區域視網膜有血管滲漏、血管內皮細胞增生及視網膜缺血缺氧等為主要病理特點，臨床針對其具體發病尚未明確，可能原因與血流動力學、血管內皮受損、眼部因素(眼局部受壓、原發性青光眼等)、全身相關因素(血液粘度高、心腦血管疾病、血管炎癥等)、解剖因素等有關[13，14]。

目前，臨床常采用激光光凝對視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫進行治療，通過高能量損傷部分光感受器細胞，損壞異常增生的毛細血管，降低組織高耗氧量，改善毛細血管無灌注區缺氧、缺血狀況及毛細血管內皮細胞屏障作用，進而達到緩解黃斑囊性水腫效果[15]。但該治療方案的效果無法持久，難以徹底消除水腫癥狀、提高視力水平。臨床研究發現，視網膜分支靜脈阻塞可促使血管內皮生長因子(VEGF)上調及局部炎癥因子釋放，增加血管滲透性，進而造成血漿成分及液體漏出，并于視網膜外叢狀層積聚，進而形成黃斑囊性水腫[16]。且玻璃體液內VEGF在諸多生理及病理狀態中發揮作用，如在血管生成及淋巴管生成中可發揮直接或間接調控作用，通過促進內皮細胞數量增加，而提高血管通透性，致使新生血管產生，且該水平與血清蛋白滲出、視網膜血管通透性及黃斑囊性水腫嚴重程度呈密切相關性[17]。因此，抑制玻璃體液內VEGF水平已成為消除黃斑囊性水腫、提高視網膜分支靜脈阻塞患者視力水平的靶點。作為人源化抗VEGF重組融合蛋白之一，康柏西普結構與阿柏西普相似，具有強親和力、多靶點、患者依賴性弱等特點，可阻斷VEGF-A、VEGF-B、PLGF等多個VEGF家族成員結合內源性VEGF受體。與單抗及內源性VEGF相比，康柏西普作用時效更長、對VEGF-A的親和力更強[18]。此外，其可對玻璃體液內VEGF與受體結合產生阻礙作用，抑制內皮細胞數量增加、機體新生血管生成，進而發揮減輕組織水腫、降低滲出、消除水腫功效。本研究中，聯合組療效高于對照組，且療后24周CMT低于對照組，BCVA、MTS高于對照組，可見康柏西普玻璃體內注射配合激光光凝療法治療效果顯著，更加利于促進患者囊性水腫緩解，抑制病情進展，提高視力水平。究其原因可能與康柏西普玻璃體內注射的多靶點作用加強其對黃斑囊性水腫部位視網膜厚度改善程度有關[19]。從安全角度而言，兩組均未見無菌性眼內炎、視網膜脫離等不良事件，且均無黃斑水腫復發，聯合組僅出現1例一過性眼壓升高，提示該治療安全具有較高安全性。但本研究仍存在一定不足，如缺乏大樣本數據分析、隨訪時間較短等，未能長期觀察視力變化后續情況，故針對其治療安全性及有效性仍需多中心、大量的隨機臨床研究作進一步分析。

綜上所述，給予視網膜分支靜脈阻塞性黃斑囊性水腫患者康柏西普玻璃體內注射配合激光光凝療效確切，利于提高患者視力水平，減輕黃斑囊性水腫，促進視網膜功能恢復，且安全性高、復發率低。