鼻內鏡雙極電凝止血對老年難治性鼻出血患者臨床癥狀及應激反應的影響

吳曉峰，杜焱平，趙建紅，石 農

(湖北省黃岡市中心醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北 黃岡 438000)

難治性鼻出血是常見耳鼻喉科急危重癥之一，是指鼻腔后部或深部的出血，具有出血部位隱蔽、短時間出血量大、易復發的特點[1]。局部堵塞是治療常用方法，但盲目性較大，止血效果較差，且易導致疼痛、缺氧、血壓升高、呼吸困難等癥狀[2]。鼻內鏡具有視野開闊、直視下操作的優點，能準確找尋出血部位，通過激光、電凝達到迅速止血的目的[3]。國內外學者多從止血效果、并發癥展開研究，本文采取隨機對照研究的方法，探討鼻內鏡雙極電凝止血對老年難治性鼻出血患者臨床癥狀及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月至2016年12月收治的老年難治性鼻出血患者112例。納入標準:①年齡>60歲；②符合難治性鼻出血診斷標準:單側或雙側鼻腔后部出血，鼻腔堵塞超過2次治療仍無效[4]。排除標準:①嚴重心肺功能不全者；②嚴重肝腎衰竭者；③合并精神性疾病者。其中男69例，女43例；年齡61～75歲[(67.38±7.30)歲]；病程2～6天[(3.78±0.56)天]；出血部位:單側80例，雙側32例；合并疾病:高血壓44例，糖尿病48例，冠心病35例。經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后所有患者或監護人均簽署知情同意書，根據病歷單雙號隨機分為觀察組和對照組各56例。兩組患者性別等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年難治性鼻出血患者一般資料比較

1.2方法對照組采用單純堵塞治療:先清潔患者鼻腔，0.1%腎上腺素合并丁卡因表面麻醉，取凡士林紗條由上至下、由后至前順序填滿鼻腔，或滲血明顯，取出紗條重新更換凡士林紗條堵塞。4 d后取出堵塞物，如有出血復發再次行填寫治療。觀察組采用鼻內鏡雙極電凝止血治療:患者仰臥位，清潔鼻腔后0.1%腎上腺素合并丁卡因表面麻醉，鼻內鏡下尋找出血位置，采用上海滬通電子儀器廠生產GD350-S雙術電凝器(18W)對出血點電凝止血，至出血點及其周圍組織為灰白色為止。

1.3觀察指標①臨床癥狀:包括出血量、止血時間、鼻腔恢復通氣時間、鼻腔黏膜恢復時間等。②應激反應:治療前及治療后1 d，采集患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)含量，檢測方法:酶聯免疫吸附法，試劑購自北京晶美生物工程有限公司。③并發癥及復發率:隨訪3個月，統計分析兩組并發癥及復發率，并發癥包括鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、黏膜感染等。④臨床療效:參照肖英等[5]文獻資料擬定療效判斷標準。治愈:隨訪時未見出血，黏膜表面完整；有效:出血頻率與出血量均減少>70%，鼻黏膜恢復良好；無效:出血頻率與出血量無明顯改變或增加，創面未曾愈合。有效率為治愈、有效所占總例數的百分比。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0進行統計學分析。臨床癥狀、應激反應等計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；臨床療效等計數資料用率表示，等級資料用秩和檢驗，有效率、并發癥用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效觀察組治愈44例，有效10例，有效率96.43%，明顯高于對照組的82.14%(P<0.05)。見表2。

2.2臨床癥狀觀察組出血量明顯少于對照組，止血時間、鼻腔恢復通氣時間、鼻腔黏膜恢復時間均明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組老年難治性鼻出血患者臨床療效比較 [n(%)]

表3 兩組患者臨床癥狀比較

2.3應激反應治療前，兩組血清NE、E、Cor等含量比較無統計學意義(P>0.05)；治療1d時，兩組血清NE、E、Cor等含量均明顯高于同組治療前(P<0.01)，觀察組血清NE、E、Cor等含量均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年難治性鼻出血患者治療前后應激反應比較 (ng/ml)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.4復發率與并發癥隨訪期間，觀察組復發3例，鼻腔粘連1例；對照組復發12例，鼻腔粘連1例，鼻中隔穿孔2例，黏膜感染5例。觀察組復發率、并發癥均明顯低于對照組(5.36%vs21.43%，1.79%vs14.29%)(χ2=6.235，5.920，P<0.05)。

3 討論

鼻出血發病原因尚不十分清楚，可能與鼻腔結構病變、出血性疾病等有關[6，7]。有學者研究表明，凝血功能障礙、血小板減少性紫癜等全身因素以及鼻腔創傷、病變等局部因素等均可導致鼻腔出血[8，9]。常規凡士林堵塞通過物理壓迫出血點、促進局部凝血，進而實現止血效果，在治療一般性鼻出血上效果值得肯定，但對于難治性鼻出血特別是伴有多種基礎疾病的老年難治性鼻出血時效果并不十分理想。

難治性鼻出血是鼻出血中嚴重類型之一，也稱隱蔽性出血，快速準確定位出血部位并采取有效的止血方法是治療成功的關鍵[10，11]。鼻內鏡因視野寬闊、角度大、亮度高的特點，直視下觀察鼻腔出血，可快速發現隱匿性出血部位，增強雙極電凝止血的準確性與目標性，減少黏膜損傷，而且雙極電凝止血能多次操作，能增強止血有效率[12，13]。本文研究中，觀察組不論是在臨床癥狀的改善還是臨床療效均明顯優于對照組，且復發率、并發癥明顯低于對照組，與Howe等[14]、黃輝等[15]文獻報道基本相似，提示鼻內鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血的有效性與安全性值得肯定。

為了進一步證實這一觀點，本文繼續從生化指標分析其治療老年難治性鼻腔出血的可能作用機制。鼻腔出血患者多伴有焦慮抑郁情緒[16]，而心理應激又會對生理應激產生影響，不論是心理應激還是生理應激均能一定程度上反映機體創傷程度。血清NE、E、Cor均是檢測應激反應的有效指標，含量越高，應激反應越強烈[17]。鼻內鏡雙極電凝止血雖說對機體也有一定的創傷性，但相較于凡士林紗條反復堵塞給患者帶來的要輕微得多[18]。林全綱等[19]研究認為鼻內鏡治療可降低難治性鼻出血患者NE、E、Cor表達水平，本文研究結果也支持這一觀點。

本文研究結果表明，鼻內鏡雙極電凝止血有助于改善老年難治性鼻出血患者臨床癥狀，緩解應激反應，減少并發癥，提高臨床療效。本文研究的局限性在于未對不同性別、不同年齡患者治療效果進行比較，這是今后需要繼續探討的方向。