傳統結腸癌根治術與完整結腸系膜切除術對老年結腸癌近期療效的對比觀察

黃文偉,曾國祥

(漢川市人民醫院胃腸外科，湖北 漢川 431600)

結腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位[1]，好發于直腸及直腸與乙狀結腸交界處，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，且多見于40歲以上人群[2]。目前，外科手術是臨床治療結腸癌的主要手段[3]，但傳統結腸癌根治術的臨床治療效果欠佳[1，4]，研究顯示其5年生存率僅為60%[5]。近年來，完整結腸系膜切除術因其遵循胚胎發育的解剖層面，符合臨床精細外科的發展方向，在治療結腸癌上更具科學性[2，6-7]，已越來越受臨床青睞。本研究通過對82例老年結腸癌患者采用傳統結腸癌根治術與完整結腸系膜切除術進行治療，對比分析其臨床治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2015年11月在漢川市人民醫院接受手術治療的老年結腸癌患者82例，其中男性51例，女性31例，患者年齡均在60周歲以上。TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期35例，Ⅲ期33例；腫瘤部位：左半結腸38例，右半結腸44例；合并慢性病：高血壓23例，糖尿病16例，冠心病11例。所有患者均經腸鏡檢查及臨床病理確診為結腸癌，排除合并其他惡性腫瘤者、術前接受放化療者、腫瘤周圍組織深層浸潤或遠處轉移的Ⅳ期者。根據臨床手術方式的不同，將患者分為觀察組和對照組，分別為43例和39例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤分期及腫瘤部位等一般資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲漢川市人民醫院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案知曉并簽署知情同意書。

1.2研究方法觀察組患者接受完整結腸系膜切除術，采取中間入路以減少對腫瘤組織的擠壓和觸碰。利用超聲刀找到Toldt線，然后對中央淋巴結進行清掃，斷離供血動脈。根據腫瘤位置，有選擇性地切斷腸系膜下動脈、乙狀結腸動脈或結腸血管，清掃結腸動脈淋巴結，結扎根部。對Toldt間隙進行分離處理，并確保系膜的完整性，向頭端沿腸系膜下動脈分離線直至胰腺下緣。在胃結腸韌帶打開后，進入小網膜囊，然后向尾端分離結腸系膜直至胰腺下緣。確定結腸系膜邊界，結合中間入路及下入路游離脾曲。待確定結腸系膜止點后，斷離靜脈，切除結腸脾曲腫瘤及橫結腸腫瘤10～15 cm的胃網膜淋巴結。對照組患者接受傳統結腸癌根治術，患者麻醉后切開腹部皮膚及皮下組織，切除腸系膜、原發病癥區域以及區域淋巴結，保護好腸大網膜。于十二指腸懸韌帶后做腹膜切口，將相關的動脈和靜脈進行分離，并進行結扎處理。根據腫瘤位置，分離并切除左半結腸或右半結腸，并進行區域淋巴結清掃。切除腸管遠近切緣距腫瘤距離至少為10 cm，淋巴結清掃范圍包括腸周、中間和供血血管根部淋巴結。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及術后并發癥等，分別對兩組患者進行為期1年的隨訪，比較分析兩組患者的近期療效。

2 結果

2.1兩組患者圍術期指標比較與對照組比較，觀察組患者的術中出血量較少，術后排氣時間、術后排便時間及住院時間較短，且差異均有統計學意義(P<0.05),兩組患者手術時間的差異無統計學意義(P>0.05)見表2。

2.2兩組患者淋巴結清掃數量比較觀察組患者平均淋巴結清掃數目明顯多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組TNM分期為Ⅲ期患者的淋巴結清掃數多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組右半結腸癌患者的淋巴結清掃數多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較觀察組術后并發癥發生率(9.30%)明顯低于對照組(17.95%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

2.4兩組1年隨訪情況比較兩組患者均完成了1年隨訪，兩組患者術后6個月的復發率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后1年的復發率低于對照組，生存率高于對照組，差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

3 討論

近年來，隨著結腸癌的臨床發病率逐年升高，結腸癌已成為世界第三大惡性腫瘤，嚴重威脅著居民的生命健康[8]。目前，臨床中對于結腸癌的治療常主要采用手術方式治療，結腸癌患者以老年人居多，患者自身免疫力明顯下降，手術時易發生風險，且出現術后感染及并發癥的可能性相對較高[9]。對結腸癌的臨床治療提出了新的要求，在治療疾病的同時，還要保證患者術后的生存質量[10]。完整結腸系膜切除術是將胚胎發育過程作為解剖基礎，沿著解剖間隙整塊切除腫瘤，保證了結腸系膜的完整性，避免了因結腸系膜破裂，而造成腫瘤擴散[11]。完整結腸系膜切除術，可彌補傳統結腸癌根治術治療的不足[8，12]。傳統結腸癌根治術需要對結腸進行鈍性游離與切除，術后吻合口漏率、殘端腫瘤殘余率、局部復發率較高。完整結腸系膜切除術與傳統結腸癌根治術的區別在于：完整結腸系膜切除術強調要將包繞腫瘤，血管及淋巴結的臟層筋膜完整剝離切除，術中盡量避免牽拉擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發生破損，分離結腸系膜時常采用銳性分離，沿結腸系膜周圍的臟壁層筋膜之間的無血管區域進行，直至完整的將臟層筋膜游離下來，其強調的是保持結腸系膜的完整性和連續性，同傳統根治術通常以鈍性分離結腸系膜有所區別，可以防止發生使腫瘤細胞受擠壓而發生的播散。與傳統的結腸癌根治術相比，完整結腸系膜切除術更加規范化，但需要準確認識結腸系膜后葉,即Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜，其涵蓋了供應左半結腸的主要血管及淋巴結，因此，確保手術在Toldt間隙內進行，有助于手術的順利實施[13]。

有文獻報道，采用完整結腸系膜切除術治療結腸癌，可在術中分辨出結構后再對血管根部進行高位結扎，在減少腫瘤脫落的同時，擴大了淋巴結清掃區域[14]。傳統結腸癌根治術的淋巴結清掃一般到第二站，即沿著結腸各主干血管切斷，而完整結腸系膜切除術擴大了淋巴結清掃的范圍，已經達到第三站淋巴結即腸系膜根部淋巴結的清掃，一定程度上提高了陽性淋巴結的切除率，從而提高生存率。而且完整結腸系膜切除術操作層次清晰，可減少結腸系膜分支血管離斷的發生[15]。本研究通過對結腸癌患者臨床采用傳統結腸癌根治術與完整結腸系膜切除術進行對照研究，結果表明完整結腸系膜切除術治療結腸癌的療效肯定，臨床安全性較高。

表2 兩組患者圍術期指標比較

表3 兩組患者淋巴結清掃數目比較/(個,

表4 兩組術后并發癥發生情況比較/例(%)

表5 兩組1年隨訪情況比較/例(%)

本研究發現，采用完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者的術中出血量明顯少于采用傳統結腸癌根治術治療的患者，可能是由于完整結腸系膜切除術操作層次分明，采用沿解剖潛在間隙操作方式可減少結腸系膜分支血管的離斷。采用完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者術后排氣時間、術后排便時間及住院時間均明顯短于采用傳統結腸癌根治術治療的患者，與陳清福[16]研究結果相似。此外，本研究發現，采用完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者的平均淋巴結清掃數目明顯多于采用傳統結腸癌根治術治療的患者，其中Ⅲ期患者的平均淋巴結清掃數目及右半結腸癌平均淋巴結清掃數有明顯差異。這說明完整結腸系膜切除術可提高結腸癌患者術后淋巴結的清掃數目，利于患者的預后，與高志冬等[4]研究結果一致。

本研究表明，與傳統結腸癌根治術比較，采用完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者術后并發癥發生率較低，這說明完整結腸系膜切除術能最大程度減少對患者的機體損傷，治療結腸癌較為安全，這與相關學者的研究報道一致[17-18]。通過對患者為期1年的隨訪發現，采用完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者術后1年的生存率較高，而復發率較低。這說明完整結腸系膜切除術對于提高患者的短期生存率有積極作用。

綜上所述，完整結腸系膜切除術治療老年結腸癌的近期療效確切，既可保證切除系膜的完整性，又可減少患者術中出血量，提高淋巴結清掃數目，降低術后并發癥發生率，利于患者預后及生存率的提高，是較傳統結腸癌根治術更安全有效的手術方式，值得臨床推廣應用。由于本研究隨訪時間較短，尚不能評估完整結腸系膜切除術對老年結腸癌的遠期療效，今后將繼續隨訪，以進一步探討其遠期療效。