機(jī)器人輔助全胃切除術(shù)用于胃癌患者效果觀察

陳志新，卓凡，孫煥奎，徐晨，林華山，李太原，胡家平

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006)

目前，胃癌的治療仍以手術(shù)切除為主[1]，微創(chuàng)手術(shù)已成為胃癌外科治療的發(fā)展方向。胃癌的微創(chuàng)治療主要包括腹腔鏡胃癌根治術(shù)和機(jī)器人胃癌根治術(shù)[2]。機(jī)器人系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)成為目前研究熱點，但由于其設(shè)備昂貴，同時要求術(shù)者有豐富的胃腸手術(shù)經(jīng)驗，臨床應(yīng)用受限。目前國內(nèi)關(guān)于機(jī)器人行全胃切除術(shù)可行性和安全性的報道較少，為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2016年2月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治的胃癌患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理證實胃癌；術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者一般情況較好能耐受手術(shù)；術(shù)前未接受新輔助化療；術(shù)前完善心電圖、胸片、心臟彩超、腹部CT、胃鏡、腫瘤四項等檢查，并進(jìn)行臨床分期評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹腔粘連嚴(yán)重；合并妊娠；合并心、肺、腦等嚴(yán)重疾病。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007 版)》和《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(2015版)》[3,4]。75例胃癌患者中，男57例、女18例，年齡38～79(61.0±9.5)歲，BMI 13.3～27.3(19.2±3.3)，賁門癌32例、非賁門上部癌42例、皮革胃1例，腫瘤最大直徑0.5～15(4.8±2.5)cm，有腹部手術(shù)史7例。早期5例、進(jìn)展期70例，ASA分級Ⅱ級30例、Ⅲ級42例、Ⅳ級3例。T分期：T1期5例，T2期3例，T4a期67例；N分期：N0期18例，N1期12例，N2期17例，N3期28例；TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期2例，ⅡB期10例，ⅢA期12例，ⅢB期17例，ⅢC期28例。將患者隨機(jī)分為兩組，其中機(jī)器人輔助全胃切除術(shù)組30 例(機(jī)器人組)，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)組45 例(腹腔鏡組)，兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期等基本資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均由經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)生團(tuán)隊完成手術(shù)，均行胃癌D2根治術(shù)；術(shù)前采用氣管插管、全身麻醉，患者取仰臥位。機(jī)器人組trocar數(shù)量和位置、手術(shù)步驟參考《機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(2015 版)》[4]；腹腔鏡組 trocar數(shù)量和位置、手術(shù)步驟參考《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[3]。消化道重建方式為小切口輔助下食管—空腸Roux-en-Y吻合。取上腹正中5～7 cm小切口，塑料袋保護(hù)切口，提起胃和食管，電刀切開胃壁找到腫塊，距腫瘤上緣足夠距離上荷包鉗、荷包線后離斷，在距屈氏韌帶15～20 cm處行食管空腸端側(cè)吻合、距食管空腸吻合口40～60 cm水平完成近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組腫瘤上緣距上切緣的長度、切緣陽性例數(shù)、總淋巴結(jié)清掃數(shù)、小彎側(cè)淋巴結(jié)數(shù)、大彎側(cè)淋巴結(jié)數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②術(shù)后恢復(fù)情況：統(tǒng)計術(shù)后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間。③疼痛程度：術(shù)后24 h采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組疼痛程度。④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料方差齊行獨立樣本t檢驗，方差不齊行曼特尼U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組腫瘤切緣病理檢查均為陰性；機(jī)器人組及腹腔鏡組腫瘤上緣距上切緣距離分別為(2.2±1.7)、(2.5±1.7)cm，組間比較P>0.05；腹腔鏡組有1例術(shù)后病理提示腫塊緊鄰上切緣。機(jī)器人組中轉(zhuǎn)開腹2例，腹腔鏡組1例，組間比較P>0.05。兩組術(shù)中總淋巴結(jié)清掃數(shù)、小彎側(cè)淋巴結(jié)數(shù)、大彎側(cè)淋巴結(jié)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。機(jī)器人組及腹腔鏡組術(shù)中出血量分別為(143.9±109.2)、(205.6±132.6)mL，組間比較P<0.05；手術(shù)時間分別為(250.1±40.2)、(249.2±38.2)min，組間比較P>0.05。

表1 兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚，

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后首次下床活動時間、首次排氣時間、首次進(jìn)食時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.3 兩組疼痛程度比較 機(jī)器人組及腹腔鏡組術(shù)后24 h VAS評分分別為(3.9±1.9)、(5.9±2.2)分，組間比較P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 機(jī)器人組住院期間7例出現(xiàn)并發(fā)癥(23.3%)，其中肺部感染3例、切口感染2例、腹脹1例、低蛋白血癥1例；腹腔鏡組9例出現(xiàn)并發(fā)癥(20.0%)，其中肺部感染3例、切口感染1例、腹脹1例、吻合口瘺2例、吻合口出血1例、胸腔積液1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，其安全性、有效性已被證實[5,6]，適用范圍也由早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌[7～9]。腹腔鏡手術(shù)的不足為術(shù)野是2D成像、器械操作靈活性較局限(特別是反向操作器械)、術(shù)者體位不適及長時間操作易引起生理性顫抖等，機(jī)器人可彌補(bǔ)腹腔鏡的上述不足[10]。Hashizume等[11]首次應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)行胃癌根治術(shù)；2010年，國內(nèi)余佩武團(tuán)隊首次報道了應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)成功完成胃癌根治術(shù)[12]。本院于 2014 年 12 月開始將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于胃腸疾病的治療。

本研究對機(jī)器人和腹腔鏡全胃手術(shù)進(jìn)行病例對照研究，考慮到術(shù)者機(jī)器人胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為10個月、手術(shù)頻度為平均每個月5例[13]，故機(jī)器人組納入2015年3月以后患者。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均順利完成，首次下床活動、胃腸功能恢復(fù)等方面兩組結(jié)果相似。但與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕。機(jī)器人提供3D成像，并將術(shù)野放大10～15倍，對組織、血管的識別更清晰，同時可辨別組織前后相對關(guān)系，對器械進(jìn)入的深度掌握較好；另外，機(jī)器人臂具備7個方向的自由活動度，180°關(guān)節(jié)，可540°轉(zhuǎn)動，在反向器械操作時比人手更為靈活，對一些特殊部位組織的剪切，術(shù)者無需考慮自身體位[14]。

腫瘤上緣距上切緣的距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價手術(shù)是否達(dá)到根治的兩個重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組在腫瘤上緣距上切緣的距離和淋巴結(jié)清掃方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種方法均可達(dá)到預(yù)期的淋巴結(jié)清掃效果。本研究中兩組術(shù)者在腫塊的切除過程，特別是在上荷包鉗、荷包線離斷腫瘤近端之前，會先用電刀將無腫瘤區(qū)胃壁切開以直視腫瘤位置，評估腫塊邊緣后再離斷，因此兩組術(shù)式基本可以保證腫瘤上緣距上切緣有足夠的距離，以達(dá)切緣陰性的根治原則。但在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，本研究結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者的一些報道不一致。Shen等[15]和Kim等[16]研究顯示，機(jī)器人組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，他們認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因器械操作的靈活性及三維高清放大的術(shù)野，使其在清掃淋巴結(jié)時更具優(yōu)勢，特別是對No.6、7、8、9、11、14 v這些難點淋巴結(jié)的清掃[17]。然而腹腔鏡手術(shù)時，由于超聲刀與手直接接觸，有力的傳導(dǎo)，產(chǎn)生觸覺反饋，使術(shù)者在清掃不易辨認(rèn)的淋巴結(jié)時困難。

在保證預(yù)期手術(shù)方案順利完成的前提下，手術(shù)時間越短，氣腹及麻醉對患者的影響越小。本研究兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，亦與國內(nèi)外一些報道[18,19]不同。分析原因可能為：從兩組具體手術(shù)步驟看，機(jī)器人組手術(shù)時間應(yīng)該更長，因腹腔鏡組手術(shù)時間主要來自淋巴結(jié)清掃、消化道重建，機(jī)器人組除此還包括裝機(jī)時間。然而，隨著術(shù)者前期對機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的逐漸熟悉，機(jī)器人組裝機(jī)所用的時間不斷縮短，目前此項操作的時間基本穩(wěn)定在15 min左右。另外，在淋巴結(jié)清掃過程中所耗費的時間，機(jī)器人組因其呈現(xiàn)3D視野成像可提高術(shù)者的辨認(rèn)度，機(jī)械臂可消除人手生理性顫動，更利于術(shù)者對組織的定位和抓持，從而使機(jī)器人可以在更短的時間內(nèi)完成淋巴結(jié)的清掃。本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均經(jīng)保守治療后順利出院。

綜上所述，胃癌患者行機(jī)器人輔助全胃切除術(shù)安全、可行。機(jī)器人輔助與腹腔鏡手術(shù)均具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可達(dá)預(yù)期淋巴結(jié)清掃目的，但機(jī)器人輔助手術(shù)術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕。本研究的不足為缺少大樣本隨機(jī)對照研究，機(jī)器人手術(shù)的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。