高頻超聲診斷嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

董甜甜，聶 芳*，魏佳琪，馮金全，劉文忠，楊 勇(.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，.骨科，甘肅 蘭州 7000；.克拉瑪依市人民醫(yī)院超聲科，.骨科，新疆 克拉瑪依 8005)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip， DDH)是嬰幼兒最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)病變，其病因不明，影響因素較多，高危因素包括女性、白種人、羊水過少、臀位產(chǎn)、母體雌激素過多以及家族史等[1]。我國具有多民族文化特色，各民族生活習(xí)慣、生活方式等均不同[2]。本研究觀察高頻超聲對嬰幼兒DDH的診斷價值，并分析DDH發(fā)生的相關(guān)因素，以期為早期診斷、早期干預(yù)DDH提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年3月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院及克拉瑪依市人民醫(yī)院就診的1 674例臨床疑診DDH患兒，其中男880例，女794例，年齡<6個月，平均(3.9±0.6)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床初次篩查存在下肢活動受限、肢體無力、臀紋不對稱、雙下肢不等長及患有斜頸或足內(nèi)翻等DDH發(fā)生相關(guān)因素。1 674例中，漢族患兒1 177例，其中男627例，女550例；回族389例，其中男196例，女193例；維吾爾族108例，其中男57例，女51例。對所有患兒先行臨床檢查，觀察髖關(guān)節(jié)外部形態(tài)、發(fā)育情況及運動狀態(tài)，然后行超聲檢查，按Graf法測量評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會審核通過，并獲得監(jiān)護人知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～9 MHz。檢查時患兒處于安靜、睡眠狀態(tài)，使之側(cè)臥，待測髖關(guān)節(jié)輕微屈曲、內(nèi)旋。采用經(jīng)典Graf法在股骨大轉(zhuǎn)子處獲取髖關(guān)節(jié)冠狀切面圖像，以顯示髖臼窩內(nèi)髂骨下緣、平直的髂骨及盂唇者為標(biāo)準(zhǔn)圖像。以平直的髂骨聲影為基線，髖臼窩內(nèi)髂骨下緣與骨性髖臼窩的切線為骨頂線，關(guān)節(jié)盂唇中點與骨緣轉(zhuǎn)折點的連線為軟骨頂線。測量基線與骨頂線的夾角，為骨頂角(α)，代表骨性髖臼發(fā)育的程度；測量基線與軟骨頂線的夾角，為軟骨頂角(β)，代表軟骨性髖臼發(fā)育的程度。應(yīng)用超聲儀器自帶髖關(guān)節(jié)測量軟件，測量股骨頭外沿至內(nèi)沿的距離，即股骨頭直徑(D)，股骨頭內(nèi)沿至基線的距離(d)，計算股骨頭骨性髖臼覆蓋率(femoral head coverage， FHC)，F(xiàn)HC=d/D(圖1)。所有患兒均由同一醫(yī)師完成檢查，所有數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。超聲診斷DDH的標(biāo)準(zhǔn)參考Graf超聲分型及改良分類標(biāo)準(zhǔn)[3-4](表1、圖2)，將Ⅱb類及以上診斷為DDH。

1.3 臨床檢查 觀察患兒髖關(guān)節(jié)外部形態(tài)(雙髖、雙下肢是否等齊，臀/腿紋是否對稱等)、發(fā)育情況(會陰部有無增寬，關(guān)節(jié)有無松弛等)及運動狀態(tài)(外展是否受限，是否有Ortolani和Barlow征，髖關(guān)節(jié)有無脫出等)。將符合以下任1項者臨床診斷為DDH：髖關(guān)節(jié)外展受限于中線70°以內(nèi)、Ortolani和Barlow征陽性、脫位但可還原髖關(guān)節(jié)、完全脫位且不可還原至髖臼窩內(nèi)。記錄患兒一般資料及臨床相關(guān)資料，包括民族、性別、胎次、出生時胎方位、分娩方式、羊水量、胎齡、出生體質(zhì)量、母親妊娠年齡、首次超聲檢查月齡等。

圖1 髖關(guān)節(jié)參數(shù)測量示意圖 A.患兒女，43天，右側(cè)髖關(guān)節(jié)，于Graf標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面測量骨頂角(α)和軟骨頂角(β)； B.患兒女，42天，左側(cè)髖關(guān)節(jié)，F(xiàn)HC測量方法，D為股骨頭直徑，d為股骨頭內(nèi)沿至基線的距離 (1：軟骨性髖臼；2：骨緣；3：股骨頭；4：骨—軟骨交界)

表1 Graf超聲髖關(guān)節(jié)分型及改良分類標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以分類變量的關(guān)聯(lián)性分析對各因素與DDH的相關(guān)性進行逐一分析，獲得CramerV系數(shù)和φ系數(shù)，其取值范圍為-1～1，絕對值越接近1提示相關(guān)性越高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床與超聲檢查對DDH的診斷率 共檢查1 674例患兒、3 348側(cè)髖關(guān)節(jié)，超聲診斷DDH 415側(cè)(415/3 348，12.39%，圖2)，臨床診斷384側(cè)(384/3 348，11.47%)，兩種方法對DDH的診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2 510.037，P<0.001)。

2.2 性別及側(cè)別差異 1 674例患兒3 348側(cè)髖關(guān)節(jié)中，超聲檢出左側(cè)髖關(guān)節(jié)DDH 224側(cè)(224/1 674，13.38%)，右側(cè)DDH 191側(cè)(191/1 674，11.41%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)；男性患兒DDH 214側(cè)(214/1 760，12.16%)，女性患兒DDH 201側(cè)(201/1 588，12.66%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.465，P=0.495)。

2.3 民族差異 本組維吾爾族患兒中超聲檢出DDH 29側(cè)(29/216，13.43%)，回族100側(cè)(100/778，12.85%)，漢族286側(cè)(286/2 354，12.14%)，3個民族的超聲檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.493，P=0.782)。

圖2 髖關(guān)節(jié)分型聲像圖 A.患兒男，29天，Ⅰ型(髖關(guān)節(jié)正常)； B.患兒男，42天，Ⅱa型(髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定)； C.患兒女，43天，Ⅱc型(髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)； D.患兒女，42天，Ⅱd型(髖關(guān)節(jié)半脫位)； E.患兒男，40天，Ⅲ型(軟骨性髖臼向頭側(cè)移位)； F.患兒女，50天，Ⅳ型(軟骨性髖臼向足側(cè)移位)

表2 多種因素與DDH的相關(guān)性分析

2.4 與DDH發(fā)生相關(guān)的因素 以超聲診斷DDH為標(biāo)準(zhǔn)。多因素關(guān)聯(lián)性分析顯示，側(cè)別、分娩方式、胎方位、羊水量、出生體質(zhì)量、孕周、首次超聲檢查時間、母親妊娠年齡均與DDH發(fā)生相關(guān)(P均<0.05)，其中羊水量的相關(guān)性最大(φ=0.469)，其次為出生體質(zhì)量(φ=0.086)和母親妊娠年齡(φ=0.077)；而民族、性別和胎次與DDH發(fā)生無明顯相關(guān)(P均>0.05)，見表2。

3 討論

3.1 新生兒/嬰兒DDH的早期篩查 DDH是嬰幼兒最常見的發(fā)育性關(guān)節(jié)病變[5]，研究[6]表明，DDH與遺傳學(xué)、家族史、激素水平以及環(huán)境等多種因素有關(guān)，我國作為多民族大國，不同地區(qū)的民族間生活環(huán)境、生活方式及生活習(xí)慣均不同。本課題組之前對回族與漢族嬰兒進行研究[7-8]，結(jié)果顯示回族與漢族嬰兒正常髖關(guān)節(jié)α角差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而β角差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]；女性患兒髖關(guān)節(jié)異常的陽性率高于男性，回族高于漢族，左髖高于右髖，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[8]。本研究對比3個民族患兒的臨床及超聲檢查，并結(jié)合相關(guān)信息如胎次、出生時胎方位、分娩方式、羊水量、胎齡、出生體質(zhì)量、母親妊娠年齡等進行綜合評估，進一步分析對DDH的影響因素。

3.2 超聲診斷DDH的優(yōu)勢 本研究結(jié)果顯示超聲對DDH的檢出率高于臨床檢查(P<0.001)，表明部分嬰幼兒髖關(guān)節(jié)臨床體格檢查癥狀不明顯或無癥狀，但超聲檢查可通過觀察及測量髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)而診斷其是否異常，提示單憑臨床體格檢查來診斷DDH，可能會導(dǎo)致漏診，從而耽誤其早期治療。超聲對于嬰幼兒早期DDH的篩查診斷具有較高的敏感度和特異度，是早期診斷DDH的有效方法[9]，且超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、簡便易行，可作為嬰幼兒早期DDH篩查診斷的首選方法[10]。

3.3 DDH發(fā)生的相關(guān)危險因素 本研究顯示維吾爾族、回族與漢族間DDH的超聲檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.493，P=0.782)，與既往相關(guān)研究[2]結(jié)果一致，提示民族對小兒DDH的發(fā)生影響意義不大，但也可能與本組樣本量較少，特別是維吾爾族患兒較少有關(guān)，還需加大樣本量進一步研究。

DDH多因素關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示，側(cè)別、分娩方式、胎方位、羊水量、出生體質(zhì)量、孕周、首次超聲檢查月齡和母親妊娠年齡均與DDH的發(fā)生具有相關(guān)性(P均<0.05)，其中羊水量與DDH發(fā)生呈中等程度相關(guān)(φ=0.469)，而民族、性別和胎次與DDH發(fā)生無明顯相關(guān)(P均>0.05)。此外，本研究結(jié)果顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)DDH發(fā)生率高于右側(cè)髖關(guān)節(jié)，與國內(nèi)外研究[8,11-13]一致，可能與宮內(nèi)胎方位、遺傳等因素有關(guān)。本研究顯示女性與男性間DDH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.465，P=0.495)，與既往研究[7-8]有所差異，可能與收集樣本量少有關(guān)、尤其女性樣本偏少有關(guān)。胎兒期羊水量與DDH發(fā)生呈中等程度相關(guān)，其原因可能為出生前胎兒宮內(nèi)腿運動受限，膝關(guān)節(jié)運動幅度增加，從而增加髖關(guān)節(jié)脫位的可能性[14]，提示對于出生時羊水量偏少的新生兒/嬰幼兒，應(yīng)更關(guān)注其髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況。除此之外，出生體質(zhì)量越大、孕周越長、首次檢查越晚、母親妊娠年齡越大、自然生產(chǎn)、臀位均易導(dǎo)致DDH的發(fā)生，對上述新生兒/嬰兒均應(yīng)進行早期超聲篩查。本研究中，民族、胎次均與DDH的發(fā)生無明顯相關(guān)；但既往研究[2,6-7]顯示，民族對髖關(guān)節(jié)異常的發(fā)生有一定影響。本研究樣本量較少，特別是少數(shù)民族患兒比例相對較少，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，高頻超聲早期篩查嬰幼兒DDH有助于早期評估和隨訪嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況，對臨床早期診斷和治療DDH以及預(yù)后評估有重要作用。