超聲引導下關節腔注射聯合關節囊擴張治療凍結肩

郭璇妍，盧 漫，賀凡丁，吳艷艷，陳 凱，王 磊，譚 麗，全杰榮，陳 琴(.四川省人民醫院超聲科，四川 成都 60072；2.四川省腫瘤醫院超聲醫學中心，四川 成都 6004)

原發性凍結肩又稱粘連性關節囊炎，是引起肩關節疼痛及活動受限的常見疾病，好發于50～60歲人群[1-2]，病理學上主要表現為關節囊滑膜炎癥、纖維化和關節囊增厚、粘連和攣縮[3]。該病具有自限性，癥狀一般持續1～2年，但仍有約10%患者肩關節活動范圍不能完全恢復[4-5]。既往研究[6-7]采用超聲引導下關節腔內注射類固醇激素聯合液壓擴張療法治療凍結肩，但國內外關于是否應聯合使用液壓擴張關節囊仍存在爭議。本研究比較超聲引導下關節腔注射聯合關節囊擴張與單純關節腔注射這2種治療方案對凍結肩的療效，旨在為臨床治療凍結肩提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2017年6月四川省人民醫院臨床診斷為凍結肩的100例患者，隨機分為試驗組和對照組，每組各50例。納入標準：①慢性起病，肩部呈持續性鈍痛，夜間疼痛加重；②肩關節被動前屈、外展或外旋動作至少2組活動受限范圍大于30°[8]。排除標準：①X線、超聲或MR檢查提示肩關節骨折、脫位、肩袖撕裂或鈣化性肌腱炎；②肩關節外傷、手術病史；③患有類風濕關節炎、腫瘤、結核或糖尿病；④嚴重出、凝血功能障礙或心理疾病。對試驗組行超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張治療，對對照組行超聲引導下肩關節腔注射治療，所有患者對分組及治療方法均不知情。本研究通過四川省人民醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。超聲實時引導下經后方入路以22G穿刺針穿刺肩關節腔，使穿刺針從后外側向前內側進入肱骨頭與盂唇之間的關節腔間隙(圖1A)。穿刺成功后，試驗組先推注3 ml類固醇混合液(1 ml復方倍他米松注射液、1 ml 2%鹽酸利多卡因和1 ml生理鹽水)，然后緩慢推注20 ml生理鹽水擴張關節囊(圖1B)，直至注射器難以推動或患者訴疼痛難以忍受；對照組僅注入3 ml類固醇混合液。治療結束后，囑患者進行肩關節功能鍛煉，如爬墻法、劃圈法、摸耳法等。本研究中所有介入治療操作均由同1名具有3年以上肌骨超聲介入治療經驗的醫師完成。對所有患者進行連續治療3次，每2周1次。

1.3 療效評估 由另1名醫師以盲法分別于治療前、治療結束(連續3次注射完成)后6周和12周進行療效評估，評估內容主要包括患者肩關節疼痛和主動活動范圍(active range of motion， AROM)。對疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS；0～10分)；AROM(0～40分)按以下標準評分：前屈及外展0～30°為0分，31°～60°為2分，61°～90°為4分，91°～120°為6分，121°～150°為8分，151°～180°為10分；內旋，手背可達大腿外側為0分，手背可達臀部為2分，手背可達腰骶部為4分，手背可達腰部(L3水平)為6分，手背可達T12椎體水平為8分，手背可達肩胛下角水平(T7水平)為10分；外旋，手置于頭后肘部保持向前為2分，手置于頭后肘部保持向后為4分，手置于頭頂肘部保持向前為6分，手置于頭頂肘部保持向后為8分，手置于頭頂再充分向上伸直上肢為10分；總分為上述4項分數之和。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，以單因素方差分析比較每組治療前、治療后6周及12周VAS和AROM評分的差異，兩兩比較采用LSD法。2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料(性別)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組中42例完成治療，其中2例失訪；對照組中45例完成治療，其中3例失訪。最終試驗組共納入40例患者，男19例，女21例，年齡45～70歲，平均(53.7±6.2)歲，病程(5.58±0.29)個月；對照組共納入42例，男20例，女22例，年齡48～71歲，平均(54.1±5.9)歲，病程(5.14±0.25)個月。2組間年齡(t=0.15，P=0.88)、性別(χ2=3.16，P=0.08)、病程(t=1.16，P=0.25)、治療前VAS(t=0.25，P=0.80)及治療前AROM評分(t=1.71，P=0.09)差異均無統計學意義。所有患者在治療及隨訪過程中均未發生明顯并發癥。

治療前、治療后6周及治療后12周2組患者的VAS及AROM評分總體差異均有統計學意義(P均<0.01)。2組患者治療后6周和12周VAS低于治療前、AROM評分高于治療前(P均<0.05)；試驗組治療后12周與治療后6周VAS評分差異無統計學意義(P=0.054)，而對照組治療后12周VAS評分較治療后6周進一步降低(P=0.002)；2組治療后12周AROM評分較治療后6周均進一步提高(P均<0.05)。治療后6周和12周，試驗組與對照組間VAS評分差異無統計學意義(P均>0.05)，而試驗組AROM評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者治療前、治療后6周和12周VAS評分(±s)

表1 2組患者治療前、治療后6周和12周VAS評分(±s)

組別治療前治療后6周治療后12周F值P值 試驗組7．00±0．212．08±0．19?1．55±0．17?247．90<0．01 對照組6．93±0．202．50±0．16?1．69±0．19?#235．70<0．01 t值0．251．690．55——P值0．800．090．58——

注：*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療后6周比較，P<0.05

表2 2組患者治療前、治療后6周和12周AROM評分(±s)

表2 2組患者治療前、治療后6周和12周AROM評分(±s)

組別治療前治療后6周治療后12周F值P值 試驗組19．00±0．3930．20±0．26?32．35±0．30?#503．60<0．01 對照組18．14±0．3229．14±0．28?31．43±0．25?#616．80<0．01 t值1．7112．7652．362——P值0．090．010．02——

注：*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療后6周比較，P<0.05

圖1 超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張治療 A.超聲引導穿刺針尖端(箭)進入關節腔內； B.經穿刺針(長箭)推注生理鹽水，超聲顯示液體在關節腔內分布，使關節囊(短箭)擴張 (H：肱骨頭；F：關節腔內注射的液體)

3 討論

原發性凍結肩發病機制尚不明確，目前認為主要與關節囊炎癥反應及纖維化有關；根據其癥狀大致可分為“結冰期”、“冰凍期”和“解凍期”。“結冰期”患者主要表現為疼痛明顯并逐漸加重，出現活動受限；“冰凍期”患者疼痛開始減輕，而活動受限明顯加重；“解凍期”患者肩關節活動度逐漸恢復。凍結肩的治療包括保守治療和手術治療，保守治療主要包括運動療法、口服非甾體抗炎藥、物理治療、封閉治療、液壓擴張等；而手術治療主要有麻醉下手法松解治療、關節鏡下關節囊松解治療等[9]。目前對凍結肩常以物理治療和關節腔注射為主，物理治療一直被作為凍結肩的一線治療方案使用，然而研究[1]認為物理治療對于凍結肩的療效甚微。既往關節腔注射(即封閉治療)是經體表標志定位或痛點定位進行關節腔內藥物注射，由于個體差異較大，藥物往往不能準確注入關節腔內，患者癥狀緩解持續時間較短。超聲檢查具有實時、無輻射、經濟、便捷等優勢，超聲引導下關節腔內注射正逐漸取代傳統封閉療法，其療效明顯優于傳統封閉法。關節腔內注射類固醇激素主要作用是減少滑膜炎癥反應，從而減輕關節腔疼痛和炎癥。關節囊液壓擴張最早于1965年被提出并用于治療凍結肩，是通過向肩關節腔內注入液體使關節囊破裂，從而增加肩關節活動范圍。但有學者[10-12]認為加壓擴張使關節囊破裂，破壞了正常組織結構，將導致患者恢復過程延長，并認為向關節腔內注入液體使關節囊擴張的保留擴張法療效優于使關節囊破裂的加壓擴張法。

雖然已有大量研究[9-11]表明關節囊加壓擴張聯合使用類固醇藥物能有效治療凍結肩，然而關于生理鹽水擴張關節囊的作用仍存在爭議。國外研究[6-7]結果顯示，生理鹽水擴張關節囊并不能進一步改善關節腔注射對緩解肩關節疼痛和改善肩關節活動度的效果。Yoon等[11]研究顯示，關節腔液壓擴張聯合類固醇藥物組在治療后1個月VAS評分及前屈、外旋活動范圍改善明顯優于單純類固醇藥物注射組，且治療后1個月、3個月肩關節功能改善均明顯優于單純類固醇藥物注射組。成雪晴等[12-13]觀察連續3次超聲引導下肩關節腔注射類固醇藥物聯合生理鹽水保留擴張關節囊治療凍結肩的療效，結果顯示超聲能準確引導肩關節腔穿刺，并動態觀察藥物注射和生理鹽水擴張的過程，能有效緩解疼痛，改善睡眠，提高肩關節AROM。

本研究進一步對比了超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張與單純超聲引導下關節腔注射治療凍結肩的療效，發現治療后6周、12周，2種方法均可明顯改善患者肩關節疼痛及被動活動范圍，提示2種方法均能有效治療凍結肩；2組患者在短期(6周)及中期(12周)隨訪中疼痛感均基本消失，2組間VAS評分差異無統計學意義(P均>0.05)，提示聯合關節囊擴張不能進一步提高關節腔注射類固醇藥物減輕肩關節疼痛的效果。本研究中超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張在改善肩關節AROM方面體現出明顯優勢，試驗組患者治療后6周及12周AROM評分均明顯高于對照組，提示在改善肩關節功能方面，超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張優于單純關節腔注射法，推測可能與關節囊液壓擴張使關節腔內粘連的關節囊和滑膜有效松解有關。盡管有學者[13]認為關節囊擴張稀釋了代謝產物和酸性致痛物質，從而有效緩解疼痛癥狀，但本研究對比兩組治療后VAS評分，并未發現聯合關節囊擴張能進一步減輕肩關節疼痛，分析原因，可能是關節腔注射類固醇激素在緩解疼痛方面占主要作用，掩蓋了通過稀釋致痛物質緩解疼痛的作用。本研究的不足在于僅對比了這2種方法短、中期療效的差異，未對遠期療效進行隨訪。

綜上所述，超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張和超聲引導下關節腔注射法均能顯著減輕凍結肩患者肩關節疼痛，提高肩關節AROM；在改善肩關節功能方面，超聲引導下肩關節腔注射聯合關節囊擴張法的短、中期療效明顯優于單純注射法，值得臨床使用推廣。