肝臟上皮樣血管內皮瘤MRI征象

朱璐瓏，曹代榮，王明亮，曾蒙蘇(.福建醫科大學附屬第一醫院影像科，福建 福州 350005；.復旦大學附屬中山醫院放射科 上海市影像醫學研究所 復旦大學上海醫學院影像學系，上海 0003)

肝臟上皮樣血管內皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma， EHE)是一種少見的血管源性腫瘤，為介于血管瘤與血管肉瘤之間的中度惡性潛能的腫瘤，進展較緩慢。EHE影像學表現與肝臟轉移瘤或肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)相似，易誤診，提高對EHE影像學表現的認識并早期診斷、積極治療，對于改善預后有重要意義。本文回顧性分析經病理證實的18例EHE患者資料，分析其MRI表現特征，以期提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2017年6月于福建醫科大學附屬第一醫院及復旦大學附屬中山醫院經手術或穿刺病理證實的EHE患者18例，男7例，女11例，年齡27～72歲，平均(46.3±0.1)歲；臨床癥狀包括腹痛5例、腹脹1例、咳嗽2例、腰背痛2例；8例無明顯臨床癥狀。實驗室指標中，γ-谷氨酰轉移酶升高9例，堿性磷酸酶升高7例，門冬氨酸氨基轉移酶升高6例，丙氨酸氨基轉移酶升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，血清膽紅素升高2例，CA19-9升高3例，CA125升高3例，CEA升高1例，AFP升高1例；7例實驗室指標無異常。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDX 3.0T或Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，掃描范圍自膈頂至腎下極，掃描序列包括軸位二維快速小角度激發梯度回波序列T1W和脂肪抑制T1W，TR 110～235 ms，TE 2.25～5.50 ms；軸位呼吸導航快速自旋回波脂肪抑制T2W，TR 2 000～2 400 ms，TE 105 ms；DWI采用單次激發平面回波成像序列，TR 2 500 ms，TE 65 ms，b值為0、500 s/mm2，層厚5 mm，層間距1 mm；動態增強序列為脂肪抑制二維快速小角度激發梯度回波T1W，注射Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體質量)后25 s、60 s、90 s和180～240 s分別行動脈晚期、門靜脈期、平衡期和延遲期掃描，流率2 ml/s。

1.3 圖像分析 由2名有10年以上工作經驗的高年資醫師共同閱片，分析病灶分布、大小、形狀、邊界、信號、強化方式和其他征象，如病灶內血管穿行、血管止于病灶邊緣或病灶內、肝包膜回縮、多個臟器病灶等。病灶分型：將獨立多發結節歸為結節型，結節融合為不規則形病灶歸為融合型。強化方式分為環形漸進性向心強化，即動脈期病灶邊緣明顯強化，逐漸向中央強化，延遲期顯示病灶范圍縮?。怀掷m環形強化，即動脈期輕度或明顯環形強化，延遲期持續環形強化；云絮狀漸進性強化，即病灶內由少到多的云絮狀強化。

于DWI圖像上，將3個等大的ROI放置于病灶中心非壞死、出血區，盡量避開對DWI圖像質量影響較大的左肝及近膈面病灶、偽影、血管等，測量其ADC值，并取平均值。將相同形狀和大小的3個ROI放置于病變鄰近正常肝組織，測量其ADC值，取平均值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，采用配對t檢驗比較EHE病灶與正常肝組織ADC值的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI表現 18例EHE均為多發病灶，大小為0.6 cm×0.7 cm～12.5 cm×6.5 cm，邊界清楚。其中結節型10例，病灶呈類圓形(圖1)，位于肝包膜下或肝實質內；融合型8例，病灶形態不規則或呈匍匐狀位于肝包膜下(圖2)。 EHE病灶平掃T1WI均呈低信號，2例病灶內見出血，呈斑片狀高信號。16例T2WI呈“靶征”，表現為高或稍高信號伴中央更高信號(圖1)；2例T2WI呈混雜信號。所有病灶DWI均呈高信號，2例信號不均勻，16例呈中央稍高信號伴周邊明顯高信號環(圖3A、3B)。增強后，10例結節型病灶中，7例呈環形漸進性向心強化(圖3C、3D)，其中3例出現“雙環征”，表現為病灶外周見低信號環，其內側為高信號環(圖3C)，3例呈持續環形強化；8例融合型病灶中，7例呈云絮狀漸進性強化(圖4)，1例呈環形漸進性向心強化。

病灶ADC值為(1.58±0.25)×10-3mm2/s，高于鄰近正常肝組織的ADC值(1.34±0.12)×10-3mm2/s(圖3B、4D)，差異有統計學意義(t=4.014，P=0.001)。

18例中，16例病灶內見血管穿行，呈斑點狀或條狀血管影(圖3C、4E)，13例見血管止于病灶邊緣或病灶內(圖3D)，15例見肝包膜回縮(圖4A)。5例伴有其他臟器病灶，其中肺部3例，骨骼和肺部1例，骨、肺、腹腔、盆腔多發病灶1例。

圖1 患者女，47歲，結節型EHE T2WI呈高信號伴中央更高信號 圖2 患者女，54歲，融合型EHE 病灶呈匍匐形位于肝包膜下，T2WI呈高信號 圖3 患者女，45歲，結節型EHE A.DWI病灶呈高信號； B.ADC圖示病灶中央高信號伴周邊低信號； C.增強后門靜脈期病灶呈環形強化，見“雙環征”，病灶內見血管穿行(箭)； D.延遲期呈環形漸進性強化，血管止于病灶邊緣(箭) 圖4 患者男，52歲，融合型EHE A.T2WI病灶呈高信號，見肝包膜回縮； B.T1WI呈低信號； C.DWI呈高信號； D.ADC圖病灶呈中央高信號伴周邊低信號； E.動脈晚期病灶呈云絮狀強化，并見病灶內血管穿行(箭)； F.延遲期病灶呈云絮狀漸進性強化

2.2 病理表現 18例EHE中，5例接受手術切除病灶，13例接受穿刺活檢。大體病理腫塊切面呈灰白、灰黃或灰紅色，質硬，邊界清晰，病灶內可見出血、壞死。鏡下見上皮樣細胞，胞質內見血管腔結構，內含紅細胞，腫瘤內見黏液樣纖維間質。免疫組化CD34、CD31陽性13例，F8陽性7例。

3 討論

EHE是一種少見的中度惡性血管源性腫瘤，病理檢查可見上皮樣細胞、樹突樣細胞和血管內皮細胞。本病病因不明，好發生于軟組織、骨、腦、肺、小腸、脾臟、腹膜等處[1-3]，原發于肝臟者少見；因其可累及多個臟器，故難以區分是原發病灶還是繼發性轉移。本組5例EHE同時伴其他臟器病灶，是否為EHE轉移至其他臟器尚不明確。EHE好發于中年女性，男女比例2∶3，平均發病年齡為41歲[4-5]。本組18例EHE，男女比例為7∶11，平均年齡(46.3±0.1)歲，與研究報道大致相符。本病臨床表現多無特異性，實驗室檢查堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、血清膽紅素可升高，腫瘤指標多正常，少數患者AFP、CA19-9、CEA輕度升高[6]。病理檢查可見上皮樣細胞及血管內皮細胞，血管內皮標志物染色陽性[7]，CD34、CD31、F8有一定特異性。本組免疫組化CD34、CD31陽性13例，F8陽性7例。

EHE的MRI表現較具特征性，對于診斷和鑒別診斷具有一定參考價值。①病變部位、大小和形態：EHE以多發為主，呈類圓形，位于肝實質或肝包膜下，融合型表現為多發結節融合團，呈不規則形或匍匐狀位于肝包膜下[8]，較有特征性。研究[9-11]報道單發EHE少見，結節型為融合型的早期階段；隨著腫瘤進展，結節融合，>4 cm結節即可能發生融合。②MR平掃：T1WI呈低信號，腫瘤內壞死明顯或出血時，可見更低信號或高信號；T2WI呈高或稍高信號，中央信號更高，似“荷包蛋”樣，有研究[10]將其命名為“靶征”。病灶中央是否出現T2WI更高信號，與病灶大小無關，即使很小的病灶也可以出現，此為EHE較特征表現，可能與腫瘤易侵犯末梢血管導致病灶內凝固性壞死有關。當病灶較大時T2WI可表現為混雜信號。③DWI：EHE為血管源性腫瘤，DWI均呈高信號，但低于肝血管瘤；因腫瘤內血管成分多，故ADC值高于正常肝臟。DWI病灶周邊呈明顯高信號環，表現類似“靶征”改變，推測與血流灌注影響有關，病灶邊緣為腫瘤細胞增生活躍區，血管密度較高[12]，受血流灌注的影響較大，此征象也是EHE的特征性表現之一。④MRI增強：結節型多呈環形漸進性向心強化，也可表現為持續環形強化，強化類似“靶征”改變，“雙環征”為其特征性征象；融合型病灶較大，多呈云絮狀漸進性強化，延遲期強化程度可高于正常肝實質。腫瘤的組織學特征決定其強化方式，腫瘤周邊細胞生長活躍，并具有血管結構，故邊緣環形強化；腫瘤內含纖維間質及少血管的硬化區，故呈漸進性強化；腫瘤較大時，因內部纖維間質含量與分布不同，表現為云絮狀強化；腫瘤與正常肝之間有乏血供帶[13]，故病灶最外圈可呈低信號環，高信號環則為腫瘤細胞活躍區。⑤其他征象：病灶內可見血管穿行，呈斑點狀或條狀血管影，本組16例(16/18，88.89%)出現此征象，筆者認為此征象有助于與其他肝臟惡性腫瘤相鑒別。EHE為血管源性腫瘤，有嗜血管生長的特性，易侵犯末梢血管，正常門靜脈或肝靜脈分支血管進入病灶內，逐漸變細甚至閉塞，出現血管止于病灶邊緣或病灶內的征象，本組13例見此征象。由于腫瘤內含纖維成分，纖維收縮牽拉，出現肝包膜回縮，本組中15例可見肝包膜回縮。

因其自身特點，結節型EHE常被誤診為轉移瘤，融合型常被誤診為ICC，本組術前6例結節型EHE誤診為轉移瘤，1例融合型EHE誤診為ICC。肝轉移瘤表現多樣，鑒別有一定困難，但患者多有原發腫瘤病史，腫瘤指標升高，病灶多呈環形強化，漸進性向心強化、病灶內血管穿行、血管止于病灶邊緣或內部等特征少見。T2WI上ICC病灶內常有不規則低信號，低信號區延遲期強化，境界相對不清，可有膽管擴張，無病灶內血管穿行征，且ICC彌散受限，ADC值低于正常肝臟[14]，可資鑒別。