多排螺旋CT靜脈血管成像評估植入Cuff導管后的中心靜脈

粟 麗，余建群，彭禮清,張文釗，劉 瑩(四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041)

因慢性腎衰竭而接受血液凈化治療的患者日益增多，建立長期透析通路實屬必要。自體動靜脈內瘺是血液透析血管通路的首選，但目前臨床上中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)始終是重要血管通路方式之一[1]，其中雙腔帶Cuff(滌綸套)導管作為半永久血液通路應用逐漸增多，使用過程中發現部分患者出現導管功能障礙(血流速度<300 ml/L)，直接影響透析的充分性和療效[2]。多排螺旋CT靜脈血管成像(multi-detector CT venography, MDCTV)可以有效評價靜脈血栓或畸形等血管疾病[3-4]。本研究回顧性分析MDCTV評估雙腔帶Cuff中心靜脈導管留置術后，導管相關功能障礙的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年10月因慢性腎衰竭而接受雙腔帶Cuff中心靜脈導管留置術的血液透析患者110例，男50例，女60例，年齡18～86歲，平均(62.0±14.6)歲；導管留置時間為1～48個月，平均(15.4±11.9)個月，根據靜脈內有無血栓，分為血管組與非血栓組。患者均接受胸部MDCTV檢查。所有患者對研究內容均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens Definition AS+雙源64排螺旋 CT掃描儀，掃描范圍從下頜平面至膈肌下平面。選用連續容積掃描模式，以高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(370 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質量，流率4～5 ml/s，注射對比劑后跟注20 ml生理鹽水。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.25 mm，矩陣512×512，重建層厚1.0 mm。注射對比劑時啟動自動跟蹤觸發(bolus tracking)技術，將ROI置于主動脈弓中央，CT值達到閾值(100 HU)后觸發動脈期掃描，于動脈期掃描后10～15 s再行靜脈期增強掃描。將掃描數據傳輸至Philips EBW:V4.5.2.4031工作站，采用MIP、MPR及VR等技術重建圖像。

1.3 圖像分析 由2名從事CT診斷的中年資醫師對所有CT圖像進行回顧性分析，有爭議時經討論達成一致。記錄留置中心靜脈導管的CT特征，并分析其臨床意義。評價內容包導管置入位置、導管尖端位置、血栓形成及相應位置、中心靜脈狹窄或閉塞情況以及側支循環形成等。根據NKF/DOQI指南評價導管功能，導管功能障礙定義為透析體外血流速度<300 ml/min，且泵前動脈壓負值>250 mmHg[2]。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 20.0統計分析軟件。符合正態分布的連續性變量用±s表示，計數資料用頻數和率表示。以兩獨立樣本t檢驗比較血栓組與非血栓組的臨床資料；組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

110例中，102例(102/110，92.73%)導管自右側頸內靜脈置入，5例(5/110，4.55%)自左側頸內靜脈置入，2例(2/110，1.82%)自右鎖骨下靜脈置入，1例(1/110，0.91%)自右側頭臂靜脈置入，見圖1。57例(57/110，51.82%)導管尖端位于右心房，47例(47/110，42.73%)位于上腔靜脈，6例(6/110，5.45%)位于下腔靜脈，見圖2。110例中，臨床診斷為導管功能障礙76例(76/110，69.09%)、感染15例(15/110，13.64%)、導管滑脫6例(6/110，5.45%)、無明顯癥狀13例(13/110，11.82%)。

110例中，64例(64/110，58.18%)出現靜脈內血栓(血栓組)，其中22例累及多條靜脈，41例(41/64，64.06%)血栓位于上腔靜脈，23例(23/64，35.94%)位于右側頭臂靜脈，14例(14/64，21.86%)位于右側頸內靜脈，2例(2/64，3.13%)位于右側鎖骨下靜脈，3例(3/64，4.69%)位于左側頸內靜脈，3例(3/64，4.69%)位于左側頭臂靜脈。其中58例血栓見于Cuff導管自右側頸內靜脈置入者(58/102，56.86%)，4例見于自左側頸內靜脈置入者(4/5，80.00%)，差異無統計學意義(χ2=1.825，P=0.61)，其余2例分別發生于自右頭臂靜脈(1/1,100%)及右鎖骨下靜脈(1/2, 50.00%)置入導管者。不同導管尖端位置之間，血栓和導管功能障礙發生率差異均無統計學意義 (P均>0.05，表1)。46例未見血栓形成(非血栓組)。

圖1Cuff導管置入位置(箭) A.自右側頸內靜脈置入導管； B.自右側頭臂靜脈置入導管； C.自右側鎖骨下靜脈置入導管； D.自左側頸內靜脈置入導管圖2Cuff導管尖端位置(箭) A.導管尖端位于上腔靜脈內； B.導管尖端位于右心房內； C.導管尖端位于下腔靜脈內圖3靜脈血栓和靜脈閉塞伴側支循環形成的CT表現 A.血栓表現為上腔靜脈內充盈缺損(箭)； B.右側頭臂靜脈閉塞，側支循環開放(箭)

血栓于MDCTV靜脈期表現為中心靜脈腔內緊貼管壁的均勻低密度充盈缺損(圖3A)。血栓組平均置管時間為(471.9±304.7)天，非血栓組置管時間為(360.6±261.7)天，差異有統計學意義(t=2.004，P=0.048)。導管功能障礙患者的血栓發生率高于無導管功能障礙患者(P=0.016，表2)。

110例中，68例(68/110，61.82%)中心靜脈發生狹窄或閉塞病變，包括右側頭臂靜脈45例(45/68，66.18%)、右側頸內靜脈28例(28/68，41.18%)、上腔靜脈11例(11/68，16.18%)、右鎖骨下靜脈3例(3/68，4.41%)、左頭臂靜脈3例(3/68，4.41%)；其中22例多支中心靜脈合并狹窄或閉塞。上述68例中，25例伴有縱隔或胸壁的側支循環開放(圖3B)。導管功能障礙與非功能障礙患者之間，中心靜脈狹窄或閉塞的發生率差異無統計學意義(P=0.200)。

表1 不同導管尖端位置患者發生血栓及導管功能障礙情況[例(%)]

表2 導管功能障礙與血栓和中心靜脈狹窄發生的關系[例(%)]

3 討論

血管通路是腎衰竭患者維持血液透析的基本條件。近年來，雙腔帶Cuff中心靜脈留置導管的使用率不斷上升，目前國內已有超過10%的透析患者使用中心靜脈導管作為其永久性慢性透析通路[5]。導管功能障礙是中心靜脈導管使用中最常見的并發癥。Niyyar等[6]報道，導管功能障礙往往與導管位置、血栓形成、中心靜脈狹窄或閉塞相關。本研究發現導管功能障礙與血栓形成有關(P=0.016)，而與導管尖端位置、中心靜脈狹窄或閉塞無明顯關系，有待進一步研究證實。

指南[2]和既往研究[7]均推薦導管應優先選擇自右側頸內靜脈置入，因為右側頸內靜脈較粗大，易識別，直接順聯于上腔靜脈，且左側置管時血栓發生率高于右側，但導致這種現象的原因尚不清楚，可能是因為左頸內靜脈相對右側較為紆曲。本研究中左側頸內靜脈置管發生血栓的比例(4/5，80.00%)高于右側頸內靜脈置管(58/102，56.86%),但差異無統計學意義(P=0.61)，可能由于本研究中左側入路例數較少。

對于導管尖端的位置，既往研究[8]推薦導管尖端應位于上腔靜脈中，而目前研究[9]則建議位于右心房或竇房結深面：當尖端位于右心房時，透析時的血流速度可得到明顯改善。本研究中導管尖端主要位于右心房，而不同導管尖端位置患者之間血栓發生率差異無統計學意義(P=0.686)，與Premuzic等[9]的報道不符，原因有待進一步研究。

本研究以臨床常見的肺栓塞、深靜脈血栓CT特征作為參考標準，對雙腔帶Cuff中心靜脈導管留置后是否形成血栓進行評價[3, 10]。因目前臨床常用的Cuff導管內徑僅5.9 mm×3.3 mm，且為雙腔孔，MDCTV上肉眼并不能分辨Cuff導管內血栓，僅能觀察到中心靜脈血管腔內的血栓。本研究中血栓形成率為58.18%(64/110)，主要分布于上腔靜脈、右側頭臂靜脈及右側頸內靜脈，且往往發生于插管側[7]。本研究血栓組導管平均留置時間明顯長于非血栓組(P<0.05)，提示導管留置時間越長(置管超過1年)，越易形成血栓。

中心靜脈狹窄或閉塞是透析導管常見并有潛在致死性的并發癥，尤其是在同側臂進行移植或造瘺時。導管相對靜脈壁的微小運動即可引起血流動力學應力改變和內膜損傷，導管壁附著的纖維蛋白鞘和生物膜引起血栓形成，隨之平滑肌增生，進而發展為中心靜脈狹窄或閉塞[11]。Wang等[12]發現，經右側頸內靜脈置管發生中心靜脈狹窄或閉塞的危險度明顯低于經鎖骨下靜脈或左側靜脈置管。本研究中心靜脈狹窄或閉塞的發生率(68/110，61.82%)較高。一旦發現中心靜脈狹窄或閉塞，即使無臨床癥狀，也建議再次置管，并將導管置于狹窄處[13]。

血管多普勒超聲檢查亦常用于指導中心靜脈置管和評估術后血栓情況，但由于骨和肺組織的遮擋，其對頭臂靜脈、上腔靜脈及部分深靜脈不能進行準確、全面評估[14]。MDCT能提供血管三維圖像，不僅可顯示中心靜脈閉塞和狹窄情況，還可以同時顯示上肢深、淺靜脈系統及其與相鄰解剖結構的關系。

綜上所述，導管功能障礙是雙腔帶Cuff中心靜脈導管植入術最常見并發癥，而MDCTV技術可以立體、直觀地顯示中心靜脈及其屬支、導管位置、血栓形成及中心靜脈狹窄或閉塞情況。