下肢慢性潰瘍病因治療及傷口護理效果分析

於 琴 陳鳳芹

慢性潰瘍傷口給患者健康和生活帶來很大困擾，臨床常見的各類難愈性創面包括深度燒傷殘余創面、褥瘡、糖尿病足(潰瘍)、下肢血管淋巴系統病變所引起的繼發創面、放療及外科手術后所致皮膚潰瘍等[1]。梁大寧[2]認為下肢慢性潰瘍的創面主要是大隱靜脈曲張、糖尿病、外傷或燒傷形成的瘢痕潰瘍。下肢慢性潰瘍長期不能愈合，影響患者健康及生活質量。安徽省立醫院傷口造口門診2016年1月至2016年12月收治87例下肢慢性潰瘍患者，經積極的病因分析、病因治療、傷口創面護理等，下肢慢性潰瘍患者傷口愈合情況較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省立醫院傷口造口門診2016年1～12月收治的87例下肢慢性潰瘍患者，男性 51例，女性 36例，年齡3～88歲，平均 (59.9±20.1)歲，共137個/處創面。創面最小面積3.3 cm2,最大面積264.0 cm2。就診時患者下肢潰瘍傷口存在的時間跨度為8周～40余年，最多1個患者有11個創面。就診前患者傷口均經過處理，效果不理想，創面無愈合及好轉趨向。87例患者中，靜脈性潰瘍24例(27.6%)，跌傷等13例(14.9%)，糖尿病足12例(13.8%)，風濕免疫性疾病10例(11.5%)，皮膚科疾病4例(4.6%)，骨折術后鋼板內固定3例(3.4%)，丹毒3例(3.4%)，瘢痕上潰瘍3例占3.4%，軟組織感染3例(3.4%)，淋巴水腫2例(2.3%)、尿毒癥合并下肢慢性潰瘍2例(2.3%)，其他疾病導致8例(9.2%)。

1.2 病因治療及護理方法

1.2.1 病因治療 內分泌科分別對12例糖尿病患者進行控制血糖的藥物如長效胰島素皮下注射等治療。風濕免疫科對6例類風濕性關節炎、2例系統性紅斑狼瘡、1例結締組織病、1例結節性多動脈炎的患者進行風濕免疫藥物如強的松等治療。4例皮膚科患者分別是1例特應性皮炎、1例濕疹、2例血管炎，皮膚科給予糖皮質激素等治療，以控制原發病。加壓治療是下肢靜脈潰瘍保守治療的重要方法之一，在潰瘍的治療中起重要的作用[3]。24例下肢靜脈性潰瘍患者按照美國慢性靜脈疾病的診斷和分級體系,其臨床表現分級為C5～C6，潰瘍周圍皮膚可見曲張的靜脈，足背動脈搏動良好，踝肱指數≥0.9，均采用壓力治療，使用紗布繃帶+彈力繃帶螺旋包扎，壓力在18～24 mmHg范圍內，患肢增加棉質褲腿給予保暖，通過梯度壓力對肢體加壓，促進靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態[4]。2例淋巴水腫引起的下肢慢性潰瘍亦采用壓力治療。2例尿毒癥患者均采用了血液透析治療。因跌傷創傷、骨折術后鋼板內固定、瘢痕上潰瘍、軟組織感染、丹毒及其他類型的下肢慢性潰瘍傷口主要依賴傷口造口門診對潰瘍傷口的處理。

1.2.2 傷口護理

1.2.2.1 清除壞死組織 使用保守性銳器清創與機械系清創結合：潰瘍傷口的壞死組織不僅可以阻礙傷口愈合，還會增加傷口感染的風險。因此清創作為對有機體組織進行管理的先進技術之一，能為傷口愈合提供理想的環境[6]。保守銳器清創一般不要求無菌環境，在不引起疼痛和出血的情況下，利用手術器械(手術剪、組織剪、刀、血管鉗等)分次階梯式剪除壞死組織[6]，87例患者在就診后1～2周內完成傷口壞死組織的清除護理工作。

1.2.2.2 控制感染，充分引流 聯合使用銀離子抗菌敷料(磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料+藻酸鹽銀離子敷料)，利用磺胺嘧啶銀脂質水膠能較好的疏導出傷口滲液，藻酸鹽銀離子敷料是功能型抗菌敷料，可有效控制創面感染。銀離子抗菌敷料可在大量吸收滲液、維持濕潤環境的同時不引起組織浸漬，為傷口提供最佳的愈合環境[7]。

1.2.2.3 濕潤平衡觀察 有效管理傷口滲液，才能保持傷口的濕潤平衡，因此每個患者的傷口滲液量，決定其傷口換藥的次數。87例患者初次就診時均采用連續每天換藥1次，持續3天，后根據傷口滲液采用隔日換藥1次，漸至每周換藥1次。

1.2.2.4 保護傷口邊緣組織的生機，誘導生長 清除傷口邊緣壞死組織及痂皮，裸露傷口鮮紅的邊緣，在傷口敷料的保護下，有利于傷口上皮生長，促進愈合。

1.2.2.5 飲食及心理護理 飲食護理:良好的營養支持，是傷口愈合不可缺少的方法，飲食原則：均衡飲食，保證綠色蔬菜，水果，優質蛋白及水分攝入，特別強調維生素A、C的攝入，糖尿病患者的水果攝入主要為西紅柿。心理護理：傷口是局部的，但影響是全身的。可以通過有針對性的心理治療，糾正患者緊張和恐懼的不正確認知，以降低負性應激反應，從而達到促進創傷愈合，減少并發癥之目的[8]。患者潰瘍傷口治療護理前后自身的感受對比，也是給患者下肢慢性潰瘍康復最大的信心。

1.3 評價標準 依據傷口愈合標準[9]：痊愈，潰瘍創面已經完全結痂愈合,患者臨床癥狀消失；顯效，潰瘍創面與原創面比較縮小75%(修復面積≥75%)以上,患者臨床癥狀基本消失；好轉，潰瘍創面與原創面比較縮小25%(修復面積≥25%)以上,潰瘍創面有新鮮肉芽組織生長,分泌物很少,患者臨床癥狀有所減輕；無效，潰瘍創面與原創面比較縮小25%以下,潰瘍創面新鮮肉芽組織較少,分泌物較多,臨床癥狀未見明顯改善。總有效患者包括痊愈與顯效患者。

2 結果

87例下肢慢性潰瘍患者病情均得到改善，完全治愈69例，痊愈率79.3%；創面修復面積≥75%患者 12例，顯效率為13.8%；創面修復面積≥25%患者6例，好轉率為6.9%；總有效率為93.1%。87例患者下肢慢性潰瘍創面病因及臨床護理效果見表1。

表1 87例下肢慢性潰瘍患者創面病因構成及護理效果[ 例(%)]

注：其他包括槍擊傷、下肢骨肉瘤術后、下肢轉移皮瓣術后、蔓狀血管瘤、下肢輸液外滲、腎病綜合征、下肢假肢佩戴摩擦、電擊傷

3 討論

3.1 下肢慢性潰瘍臨床特點 下肢慢性潰瘍好發于下小腿1/3處，特點是易反復發作且難以治愈，屬臨床常見病[10]。原發潰瘍不能有效控制，導致潰瘍面積越來越大，嚴重影響患者生活質量。下肢慢性潰瘍，屬于慢性創面，慢性創面是一類涉及多學科、多專業，病情復雜、處理棘手的疾病或并發癥，其發生率逐年增加[11]，近年來其外科治療方法不斷改進，如傷口植皮、負壓治療、轉移皮瓣，改善局部微循環的物理方法等，但目前尚無統一、確切、有效的療法[12]。

3.2 下肢慢性潰瘍的病因鑒別 在下肢慢性潰瘍患者創面治療處理過程中，辨別引起潰瘍的病因非常重要，病因不同處理方法也有差異。對下肢靜脈性潰瘍患者，需要給予下肢壓力治療：使足踝部的壓力高于膝部壓力，從而將下肢體液擠壓回靜脈和淋巴系統，促進靜脈回流，減輕下肢淤血、水腫，保證下肢靜脈血液的良好循環、促進潰瘍愈合、減輕傷口疼痛等[13]。下肢慢性淋巴水腫是一種慢性進行性疾病，由于淋巴回流受阻造成肢體淺層軟組織內體液積聚繼發纖維結締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個患肢變粗的病理狀態。局部加熱與加壓能改善血液循環，促進組織液和蛋白質回吸收有關[14]，有利于下肢慢性淋巴水腫患者的傷口修復。糖尿病足、風濕免疫、皮膚疾病、尿毒癥等原因引起的下肢慢性潰瘍，應予鑒別，給予病因治療，控制原發病，以利于下肢慢性潰瘍傷口的修復。

3.3 下肢慢性潰瘍傷口護理要點 傷口創面床評估是整體性的，而非局限性的，對患者整體情況的評估，在全面評估基礎上著重去除創面的細菌性、壞死性和細胞性負荷，可主動創造一個相對適宜的創面微環境，促進創面愈合[15]。因此應積極清除壞死組織、控制細菌感染、管理滲液、促進新生組織生長，為傷口修復創造有利環境。另外，在下肢慢性潰瘍傷口愈合過程中，營養支持及恰當的心理指導也是不可缺少的方法。

綜上所述，臨床應積極分析下肢慢性潰瘍患者創面形成原因，重視病因治療，重視傷口護理中的清創、控制感染、管理滲液、營養及心理支持，有效控制其創面發展，提高治愈率或明顯改善傷情。