C-反應蛋白檢測在壞疽及穿孔性闌尾炎診斷中的價值

王世杰 王海濤 莊 嚴 李成華

急性闌尾炎(acute appendicitis,AA)根據臨床過程和病理解剖學變化，可分為急性單純性闌尾炎(acute simple appendicitis,ASA)、急性蜂窩織性闌尾炎(acute phlegmonous appendicitis,APA)與壞疽及穿孔性闌尾炎(gangrene and perforated appendicitis,GPA)，GPA是一種重型闌尾炎，常引起急性彌漫性腹膜炎，處理不及時可導致嚴重后果。目前，AA的治療仍以手術切除為首選方法，但外科手術并不是唯一的治療手段，使用抗菌藥物進行保守治療也是一種重要的治療方式[1-2]。對于早期非壞死性闌尾炎(包括ASA、APA)可使用抗菌藥物進行治療，并被證實具有良好的效果[3]。GPA由于存在不可逆組織壞死，患者常需要盡快手術干預。AA病理進程在手術前是難以確定的，因此術前預測AA的病理情況和病情嚴重程度，將有助于外科醫師選擇正確的治療方法和手術時機。既往研究[4-5]證實，AA患者血清中C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)變化對于AA的診斷和病情評估有指導意義。本研究旨在探討CRP在GPA中的預測作用，以評價CRP在AA診斷與治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年10月蚌埠市第三人民醫院收治的111例AA患者為研究對象，所有患者均行闌尾切除，含開腹和腔鏡手術。患者中，男性59例，女性52例，年齡4～78歲，平均(35.68±17.66)歲。根據術中所見及術后病理結果，分成ASA組(43例)、APA組(48例)與GPA組(20例)，3組患者的年齡、性別構成進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所選取患者排除存在其他部位的感染，如膽道、尿路感染以及憩室炎等。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 觀察指標 所有患者術前均檢測白細胞(white blood cell，WBC)計數、中性粒細胞的百分比(neutrophil percentage,N%)和CRP的水平。WBC計數>10×109/L為陽性, CRP水平>10 mg/L為陽性。采用羅氏C8000全自動生化分析儀測定CRP水平，Sysmexx2100血液分析儀測定WBC計數和N%，所選用試劑為儀器廠家配套試劑。

2 結果

2.1 WBC計數、N%、CRP水平比較 3組患者的CRP水平、WBC計數的差異有統計學意義(P<0.05)，GPA組患者的CRP水平高于ASA、APA組，差異有統計學意義(P<0.05)，ASA組患者WBC計數低于APA、GPA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者WBC計數、N%、CRP水平比較

注：與ASA組比較，﹡P<0.05;與APA組比較,#P<0.05

2.2 GPA影響因素的多因素分析 以年齡、性別(女性=0，男性=1)、WBC計數、N%及CRP為自變量，是否為GPA作為因變量(非GPA患者賦值為0，GPA患者賦值為1)，對111例AA患者行logistic回歸分析，結果顯示CRP為預測GPA的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 GPA影響因素的logistic回歸分析

2.3 WBC計數、N%和CRP水平的ROC分析 WBC計數、N%和CRP的ROC曲線下面積分別為0.617、0.610和0.797，CRP對預測GPA的診斷價值優于WBC和N%，差異有統計學意義(P<0.05)。CRP診斷GPA的約登指數為0.464，CRP的最佳監測點即截斷值為41.94 mg/L，其預測的靈敏度為75.00%，特異性為71.43%。見圖1、表4。

圖1 3項指標預測GPA的ROC工作曲線

指標曲線下面積SE值P值95% CI上限下限N%0.6100.0690.1250.5130.701WBC計數0.6170.0680.1020.5200.708CRP0.7970.0540.0000.7100.867

3 討論

AA是臨床最常見的急腹癥之一，尤其是GPA常需急診手術處理。AA的臨床診斷目前主要依據患者的癥狀和體征，其手術決策仍主要依賴于臨床醫師的主觀判斷[6-7]。約1/3的患者臨床癥狀不典型，且不同患者對疾病的表現及疼痛耐受性存在主觀差異，這些都必然會影響臨床決策。而AA的誤診和延遲診斷常會導致病情快速進展至闌尾壞疽及穿孔。因此，找到診斷GPA的特異性指標對于治療方式的選擇顯得尤為重要。

WBC作為炎癥細胞，其滲出是炎癥反應最重要的特征。WBC計數可隨不同時間和機體的不同功能狀態在一定范圍內變化，同時一些生理性因素包括：年齡、疼痛、情緒變化、妊娠與分娩、飲酒等都會影響WBC計數的變化。此外一些嚴重感染和年老體弱的感染患者往往WBC計數不升高反而降低。因此，WBC計數在判斷AA嚴重程度方面缺乏特異性。本研究結果顯示：ASA、APA和GPA組WBC計數均升高，APA、GPA組WBC計數顯著高于ASA組(P<0.05)，但APA和GPA組WBC計數差異無統計學意義(P>0.05)，與既往報道[8-9]一致。

CRP是人體急性時相反應最敏感的的標志物之一，在急性炎癥反應階段其含量可迅速升高，其濃度和水平幾乎不受生理因素及抗菌藥物等的影響，且與感染程度呈正相關。既往研究[10-12]顯示：AA患者的CRP水平與闌尾炎的嚴重程度呈正相關，尤其在復雜的闌尾炎(GPA及伴有闌尾周圍炎)患者中升高更為明顯，診斷價值優于WBC計數。本研究結果表明：GPA組患者CRP水平高于ASA、APA組，差異有統計學意義(P<0.05)；logistic回歸分析結果顯示CRP為GPA的危險因素；對于GPA組患者，CRP的診斷效率優于WBC計數和N%，CRP的最佳診斷值為41.94 mg/L，其預測的靈敏度為75.00%，特異性為71.43%。因此，CRP可以做為判定AA存在壞疽或者穿孔的輔助指標，當闌尾炎患者的CRP水平超過42 mg/L，提示外科醫師應盡早考慮行外科手術進行干預，以免延誤病情而導致較為嚴重的并發癥。

綜上所述，CRP在AA的診斷和治療中有指導作用，其診斷效率優于WBC計數和N%。且GPA組患者的CRP水平明顯高于ASA和APA組患者，當CRP水平>42 mg/L時，診斷GPA的特異性更強。AA患者密切觀察生命體征和腹部體征的同時也應動態觀察血清CRP水平，以利于臨床準確把握手術時機。然而，CRP并不是AA的特異性標志物，臨床診斷過程中應排除患者伴有其他部位的感染。