89SrCl2治療惡性腫瘤骨轉移的影響因素分析

周 莉 龐 驍 陳 勇 許 莉 李素平

在我國，每年約有200萬新發癌癥患者，其中約一半的患者會發生骨轉移，約65%的骨轉移患者會出現骨痛癥狀，嚴重影響患者的生活質量，給患者生理和心理帶來負面影響[1-2]。89SrCl2是一種放射性核素，現已應用于臨床，能有效緩解疼痛。89SrCl2治療腫瘤骨轉移的主要目的是減輕疼痛，提高患者的生活質量。魏衛等[3]研究報道，89SrCl2對疼痛控制的總有效率為87.5%。但是少有學者對影響其療效的因素進行分析。本研究將分析患者年齡、性別、腫瘤病理類型以及放化療等因素是否會對89SrCl2療效產生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2016年9月在南充市川北醫學院附屬醫院核醫學科行放射性核素治療的惡性腫瘤骨轉移患者 99例為研究對象。其中，男性57例，女性42例；年齡40～83歲，平均(63.7±11.8)歲；前列腺癌42例，肺癌27例，腎癌9例，乳腺癌12例，胃癌3例，宮頸癌6例。75例患者僅進行1次89SrCl2注射治療，其中前列腺癌27例，肺癌24例，乳腺癌9例，腎癌6例，宮頸癌6例，胃癌3例；12例患者治療2次，6例患者治療3次，6例患者治療4次。多次行89SrCl2治療的患者中，前列腺癌15例，肺癌3例，乳腺癌3例，腎癌3例。所有患者均經病理證實有原發惡性腫瘤，ECT檢查提示腫瘤有骨轉移，經CT、MRI輔助診斷，所有患者均有不同程度骨痛，伴或不伴活動障礙。治療前一周內患者白細胞計數>3.5×109/L，血小板>80×109/L，肝腎功能檢查基本正常，無脊椎病理性骨折或脊髓壓迫癥狀。所有患者在接受89SrCl2治療前兩周內未進行過放療或者化療。

1.2 治療方法 治療使用的89SrCl2(思通寧)由上海原子科興藥業有限公司提供，物理半衰期50.5 d，pH=4.0 ～7.5，無色澄清液體。所有患者均采用同一劑量(4.0 mCi/人次)，緩慢肘靜脈注射。重復治療患者的劑量不變，間隔時間為 3～6 個月。89SrCl2注射1 周內禁鈣。治療后6個月后行ECT及其他影像學檢查。

1.3 觀察指標及效果評價 觀察89SrCl2對患者疼痛及病灶的控制。治療前行99Tc-SPECT/CT顯像檢查，并行數字疼痛分級法(numerical rating scale,NRS)評分：0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛(睡眠不受影響)，4～6分中度疼痛(睡眠受影響)，7～9分表示重度疼痛(嚴重影響睡眠)，10分表示極度疼痛。

治療后3～18個月行疼痛評估以及影像學檢查。完全緩解(complete response,CR)，所有部位疼痛完全緩解；部分緩解(partial response,PR)，疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解(minor response,MR)，疼痛有些減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠、生活受干擾；無效(no response,NR)，疼痛無減輕。治療后,病灶變化評估依據《臨床診療指南:核醫學分冊》：Ⅰ級，影像學或骨顯像檢查證實所有部位的轉移灶出現鈣化或消失；Ⅱ級，影像學檢查證實轉移灶體積縮小或其鈣化>50%，或骨顯像顯示轉移灶數目減少>50%；Ⅲ級，影像學檢查證實轉移灶體積縮小或其鈣化>25%，或骨顯像顯示轉移灶數目減少>25%；Ⅳ級，影像學檢查證實轉移灶體積縮小或其鈣化≤25%或無變化或者骨顯像顯示轉移灶數目減少≤25% 或無變化[4]。Ⅰ級為CR，Ⅱ級為PR，Ⅲ級為MR，Ⅳ級為NR。患者經89SrCl2治療后,評估為CR、PR或者MR則為治療有效,NR為治療無效。

2 結果

2.189SrCl2治療效果 99例患者經89SrCl2治療后，CR 0例，PR 39例，MR 24例，NR 36例，89SrCl2治療的總有效率為63.6%(63/99)。

2.289SrCl2療效影響因素的單因素分析 不同腫瘤病理類型、不同治療次數、是否聯合放射治療、是否手術切除原發灶、不同腫瘤骨轉移病灶數量及是否聯合止痛藥患者的治療效果進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表 1 99例患者89SrCl2治療效果影響因素的單因素分析

續表1

2.389SrCl2療效影響因素的多因素分析 以89SrCl2的治療效果為因變量(有效=1，無效=2)，將腫瘤的病理類型(前列腺癌=1，肺癌=2，腎癌=3，乳腺癌=4，胃癌=5，宮頸癌=6)、治療的次數(1次=1,2次=2,3次=3,4次=4)、手術切除原發灶(是=1，否=0)、聯合止痛藥(是=1，否=0)、聯合放療(是=1，否=0)及骨轉移病灶數量(1～9個=1，10～19個=2，≥20個=3)納入logistics回歸分析，結果顯示腫瘤的病理類型、治療的次數、手術切除原發灶、聯合止痛藥及骨轉移病灶數量是影響89SrCl2療效的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表2 99例患者89SrCl2治療效果影響因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

轉移性骨腫瘤多原發于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等，其發生率可高達80%。而疼痛是腫瘤骨轉移的主要癥狀，全球每天至少有500萬癌癥患者遭受癌性疼痛的折磨[1,5]。腫瘤骨轉移引起疼痛的可能機制為：①腫瘤細胞浸潤骨髓，腫脹和牽拉骨膜引起的物理刺激; ②引起疼痛的腫瘤細胞相關因子和炎癥因子的化學刺激; ③腫瘤骨轉移部位的酸化及其導致的骨轉化不平衡[6]。對于轉移性骨腫瘤的主要治療方式有手術、放療、化療以及放射性核素治療等，其中放射性核素治療的常用藥物是89SrCl2，89SrCl2是一種只發射β射線的放射性核素，其能量為1.46 MeV，物理半衰期為50.5 d，在組織中的穿透力為7.5 mm。其化學特性類似于鈣，可定向聚集并作用于骨轉移的病灶，從而緩解患者疼痛[1,3,7]。

本研究結果顯示，89SrCl2治療腫瘤骨轉移的療效受腫瘤病理類型、治療次數、是否手術切除原發灶、腫瘤骨轉移病灶數量以及是否聯合止痛藥等因素的影響，其中本研究中89SrCl2在前列腺癌患者中有效率為71.4%，乳腺癌患者中的有效率為75.0%，均高于肺癌患者(22.2%)，其治療前列腺癌、乳腺癌患者骨轉移腫瘤的療效相對較好，這與國內研究[8-9]相一致。本研究腎癌、胃癌以及宮頸癌患者中，無NR患者，可認為89SrCl2對腎癌、胃癌以及宮頸癌具有良好的治療效果，但本研究收集病例數較少，需要進一步擴大樣本研究。89SrCl2療程一般為3～6個月，注射3月后，病灶中的滯留藥量為12%～90%[8]。隨著滯留藥量的減少，89SrCl2的療效也逐漸降低，故按療程多次治療的轉移性骨腫瘤患者療效比單次治療的患者療效好。在進行89SrCl2治療前，先行手術切除腫瘤原發灶，能消除原發灶的影響，延緩病情進一步發展，根據本研究結果顯示，是否進行手術對89SrCl2療效的影響差異有統計學意義。本研究還顯示，腫瘤骨轉移病灶數在10～19之間，89SrCl2的療效最好，可能受89SrCl2在病灶的聚集程度以及病灶間的相互作用影響所致。注射89SrCl2后，患者的疼痛不會立刻緩解，有時候甚至會出現“閃爍痛”，而聯合止痛藥比單用89SrCl2更有利于疼痛的控制[10]，與本研究結果一致。

局部外照射可以通過射線來緩解腫瘤骨轉移的疼痛，并且控制病灶或者縮小病灶，有效率可達80%～90%[11]，根據國內研究[12-13]結果，聯合放療的患者比單用89SrCl2治療的患者效果要好。在本研究中，多因素分析顯示局部放射治療是影響89SrCl2療效的混雜因素。患者ALP的高低不會影響89SrCl2吸收與代謝，因此不會影響其治療效果。不同年齡、性別的患者對89SrCl2的代謝率不同，可能會對89SrCl2的療效產生影響，而本研究表明，年齡、性別等因素尚不足以對89SrCl2的療效產生影響。而本研究中是否聯合化療對89SrCl2的療效無明顯影響，這與張桃等[1]研究不符，可能是因為本研究中患者多數進行過多次化療，接受89SrCl2治療是在其它治療方法控制不佳的情況下進行，這時患者的一般情況不佳，可能影響89SrCl2的治療效果。

綜上所述，腫瘤病理類型、骨轉移的病灶數量會對89SrCl2的治療效果產生影響，手術、服用止痛藥以及重復治療等有利于89SrCl2的療效的提高。89SrCl2是緩解腫瘤骨轉移疼痛安全、有效的方法，值得推廣應用。