電視縱隔鏡在縱隔疾病診斷中的應用價值

王保明 朱學應 陳啟斌 徐先全 朱 亮

由于縱隔部位解剖毗鄰關系的復雜性和特殊性，縱隔疾病的診斷一直是胸科的難點[1]。近年來，電視縱隔鏡技術逐漸應用于縱隔疾病的臨床診斷中，能夠及時、有效的診斷縱隔病變性質，已成為診治縱隔疾病的主要手段[2]。安徽省胸科醫院采用電視縱隔鏡手術對縱隔疾病患者進行診斷和治療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省胸科醫院2011年1月至2017年12月使用電視縱隔鏡手術進行縱隔疾病診治的177例患者，其中男性103例，女性74例，年齡18～81歲，平均(54.7±12.6)歲。所有患者術前均行胸部增強計算機斷層掃描、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查，部分患者術前行正電子發射計算機斷層顯像檢查、纖維支氣管鏡穿刺、支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢、CT引導下經皮肺穿刺活檢術，均未獲取滿意的病理學診斷。患者行纖維支氣管鏡氣道內檢查均未見明顯病變。177例患者胸部增強CT表明，98例單純縱隔淋巴結腫大或縱隔占位，伴有肺部異常的縱隔淋巴結腫大79例。納入標準：術前檢查發現縱隔占位或縱隔淋巴結腫大，未能明確病理診斷，術前檢查無手術禁忌。排除標準：患者不能耐受全身麻醉，曾行縱隔放療或胸骨切開手術者。

1.2 手術方法 患者均實施全身麻醉，行單腔加強型螺紋管氣管插管，其中經頸部入路電視縱隔鏡166例，經胸骨旁入路電視縱隔鏡11例。

經頸部入路電視縱隔鏡手術患者見圖1。患者取仰臥位，肩下稍微墊高，頭部后仰頸部過伸。切口位置取胸骨切跡上 1 橫指處，做長3 cm左右橫切口，縱向分離頸闊肌至氣管前筋膜，手指沿氣管向下鈍性分離，沿氣管前間隙置入縱隔鏡，置鏡時鏡管上下葉應處于閉合狀態。通過電視屏幕，用鈍頭吸引器或小紗球進一步分離氣管前組織，仔細觀察氣管旁及隆凸下可疑腫物或腫大淋巴結。確定后先用細針試穿刺除外血管后再行活檢，術中須盡量取出足夠的組織或完整的淋巴結，標本量要足夠滿足術中及術后病理切片需要，取足量標本后，嚴密止血，對腫塊或淋巴結出血，一般通過電凝或止血紗布壓迫，必要時放置引流皮片。

經胸骨旁入路電視縱隔鏡患者見圖2。在胸骨旁(左或右)第 2 或第 3 肋間處作長約 4 cm 的切口，經壁層胸膜外分離到病變處，置入縱隔鏡，探查第5、6 組淋巴結或縱隔腫物，多處鉗取組織活檢。創面確切止血后退出縱隔鏡，逐層縫合切口，通常不放置胸腔引流管，如術中壁層胸膜破裂時除外。

圖1 經頸部入路電視縱隔鏡手術

圖2 經胸骨旁入路電視縱隔鏡手術

2 結果

2.1 診斷情況 177例患者行電視縱隔鏡檢查，無死亡病例。1例患者術前出現上腔靜脈阻塞綜合征，術后第4天因氣道受壓迫出現呼吸心跳驟停，經心肺復蘇、氣管插管、機械通氣后，成功獲救。3例頸部切口愈合不良，換藥后好轉。177例患者手術操作時間40～100 min，平均(77.4±9.6)min；術中出血量10～50 mL，平均(37.2±6.7)mL。177例患者均獲得病理學確診，病理診斷結果：肺癌 58例(肺腺癌 22例，肺鱗癌10例，肺小細胞肺癌26例)，肺結核36例，結節病34例，淋巴瘤20例，反應性增生7例，胸腺瘤6例，非特異性淋巴管炎3例，慢性炎癥改變3例，食管鱗癌2例，肉瘤樣癌1例，支氣管囊腫1例，平滑肌瘤1例，淋巴管囊腫1例，胸腺增生1例，胸腺囊腫1例，乳腺轉移癌1例，外周原始神經外胚層瘤1例。縱隔腫物縱隔鏡活檢病理學結果見圖3～6。

圖3 肺腺癌 (HE×100)

圖4 肺結核(抗酸染色×400)

圖5 結節病(HE×100)

圖6 淋巴瘤(HE×100)

2.2 治療結果 177例患者中，58例活檢病理診斷為肺癌患者，其中19例行術前新輔助化療后實施手術，術后均明確病理診斷為肺癌。36例肺結核和淋巴結結核患者，明確診斷后均行正規抗結核治療，所有患者均病情好轉。34例結節病患者經激素正規治療，癥狀均緩解，20例淋巴瘤患者經化療結合免疫治療，均療效滿意。

3 討論

臨床上，縱隔疾病內科診斷困難，且肺結節病、淋巴瘤、縱隔淋巴結結核、胸腺瘤等縱隔病變缺乏特異性的實驗室檢查，但不同的縱隔疾病治療和預后有顯著差異，故明確診斷在縱隔疾病的治療中非常重要[3]。電視縱隔鏡檢查優點:①患者僅需1個切口，創面小，安全，幾乎無并發癥；②操作簡單，可獲取充分的病變組織，確保病理準確可靠；③為術者提供清晰、放大的術野，提升對組織器官精細結構的分辨，手術時間短，費用低，在明確肺癌患者的病理分期和規范化治療中不可替代。

本研究應用電視縱隔鏡檢查177例患者,均獲得病理學確診。58例肺癌患者中，19例行新輔助化療后手術治療，術后均明確病理學診斷為肺癌；36例結核患者行正規抗結核治療，余均對癥處理，療效滿意。另外，本研究177例縱隔鏡檢查的患者中，還包括1例支氣管囊腫，1例淋巴管囊腫和1例胸腺囊腫，在縱隔鏡下，明確診斷的同時，行病變切除手術，均治愈。國外研究[4-5]報道，采取新輔助放化療后行肺癌根治性切除，肺癌患者發生病死率和并發癥顯著降低，對于N3期的肺癌患者，即使可完全切除原發腫瘤，但患者如有對側縱隔淋巴結腫大轉移時宜暫時放棄手術治療，改為放化療。在本研究中，6例肺腺癌、5例鱗癌及2例小細胞癌，在明確病理分期后，予以化療和放療處理。故縱隔鏡檢查對縱隔腫物患者在明確病理類型、肺癌分期，從而選擇不同的治療方式非常重要。

支氣管內超聲引導下經支氣管針吸活檢，是近年來將高頻超聲和內鏡顯像技術結合的新技術[6]，是對縱隔鏡檢查術的有效補充，本組6例應用該技術僅作為縱隔占位的輔助診斷。電視縱隔鏡檢查技術，在臨床縱隔疾病如肺癌、淋巴瘤、縱隔轉移癌、結節病、結核病、胸腺瘤等病變診斷治療中的應用，優勢明顯。由于分辨率高，病灶視野顯示清晰完整，可獲取活檢組織較多，從而提高臨床診斷率，并且創傷小、恢復快，更易于被患者接受[7]。本組177例患者均成功手術。但在電視縱隔鏡應用中，需要術者充分了解縱隔內部結構和解剖變異，熟練掌握電視縱隔鏡的操作技巧并靈活運用，助手通過電視監視器，密切注意和觀察術者的操作意圖，積極配合術者，及時而準確的調整電視縱隔鏡深度和角度，確保術者獲取最佳視野和術野；術中探查縱隔腫物或進行病變部位定位時，可將鏡頭放置于位置較淺的部位，局部暴露病灶的解剖結構[8]。通過多年的手術操作和經驗積累，電視縱隔鏡檢查應注意以下事項[9-10]：①熟悉縱隔解剖，注意保護奇靜脈、無名動、靜脈、上腔靜脈和肺動脈等血管；②術中盡量避免損傷及結扎頸部血管，尤其對合并上腔靜脈阻塞綜合征的患者，避免破壞上、下腔靜脈系統的側支循環；③術前充分麻醉，盡可能減輕刺激患者氣管，減少患者因嗆咳造成的靜脈壓力升高；④醫師加強模擬操作訓練，提高活檢準確性，避免損傷喉返神經等并發癥；⑤遵循先試穿刺再活檢的原則，以免導致大出血；⑥活檢標本量要足夠，必要時多處咬檢。

綜上所述，電視縱隔鏡檢查是一項安全可靠、微創的技術，在明確病理診斷的同時，患者可以快速康復。針對不明原因縱隔疾病患者，可以先行EBUS-TBNA檢查，對診斷陰性者建議進一步行電視縱隔鏡檢查術。對于無肺部異常的單純縱隔淋巴結腫大或縱隔腫物的患者，建議首選電視縱隔鏡檢查術，這樣可以獲得盡可能足量的標本以供病理診斷，避免造成其他檢查手段，無法明確病理診斷的情況下再行縱隔鏡檢查。