不同腹腔鏡術式治療近端胃癌的效果比較

李德關 魯明典 李永翔

近端胃癌(proximal gastric cancer, PGC)是指發生于胃上三分之一的胃癌，分為非賁門近端胃癌和賁門癌[1]。近年來，PGC的發病率逐年上升[2]。自1994年Kitano[3]首次成功利用腹腔鏡技術治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌根治術的安全性、可行性及微創的特性已經被認可[4-6]，但針對PGC腹腔鏡治療術式的選擇仍存在較大的爭議。國內治療PGC的常用手術方式包括以下3種：腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術(laparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG)、腹腔鏡輔助下全胃切除加食道空腸Roux-en-Y吻合術(laparoscopy-assisted total gastrectomy with Roux-en-Y esophagojejunostomy reconstruction, LATG-RY)與腹腔鏡輔助下全胃切除加食道空腸OrVilTM吻合術(laparoscopy-assisted total gastrectomy with Roux-en-Y esophagojejunostomy anastomosed by the intracorporeal circular stapling technique with transorally inserted anvil OrVilTM, LATG-OrVilTM)，本研究擬對比3種腹腔鏡術式的臨床效果，以期為PGC腹腔鏡術式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年5月至2012年10月安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科接受腹腔鏡胃癌根治術的70例PGC患者的臨床資料，所有患者術前均經胃鏡下活組織病理檢查確診。通過術前B超、CT及上消化道造影檢查綜合評估腫瘤位置、浸潤深度及胃周淋巴結情況。納入標準：經胃鏡、病理學活檢確診為近端胃癌；行腹腔鏡下胃癌根治術；患者臨床及隨訪資料信息完整。排除標準：術前檢查明確有肺臟、肝臟或其他器官轉移者；腫瘤上緣距門齒<40 cm者；腫瘤外侵嚴重，腹腔鏡下分離困難者。70例PGC患者中，根據手術方式的不同進行分組，23例患者行LAPG為LAPG組，34例患者行LATG-RY為LATG-RY組，13例患者行LATG-OrVilTM為LATG-OrVilTM組。3組患者性別、年齡等一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術方法 根據術前臨床分期，I期患者采用LAPG，II期及以上患者優先采用LATG-RY，腫瘤位置距門齒<42 cm者優先采用LATG-OrVilTM。全麻下，所有患者均采用“大”字仰臥位，按5孔法放置Trocar。LATG-OrVilTM組：行標準全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術，D2根治術，切割閉合器切斷閉合十二指腸，距屈氏韌帶下方 15 cm 處切斷空腸，將近端空腸與遠端空腸于距離斷處50 cm 處用吻合器行端-側吻合，遠端空腸與食道下端運用吻合OrvilTM吻合器。LATG-RY組：行標準全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術，D2根治術，切割閉合器切斷閉合十二指腸，距屈氏韌帶下方15 cm 處切斷空腸，將近端空腸與遠端空腸于距離斷處50 cm處用吻合器行端-側吻合。LAPG組：行標準近端胃切除+食管殘胃吻合+D2淋巴結清術，運用吻合器行食管殘胃端-側吻合。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量；②腫瘤根治情況，包括腫瘤大小、近端切緣、遠端切緣、淋巴結清掃數目、TNM分期、臨床分期；③術后情況，包括術后通氣時間、進食時間、住院時間，早期并發癥、遠期并發癥、住院總費用、中位隨訪時間。入組患者建立數據庫，采用電話及門診隨訪。隨訪時間5～36個月，中位隨訪時間為20個月。

2 結果

2.1 患者手術指標比較 70例患者均順利完成手術，無術中死亡及中轉開腹病例。3組患者切口長度差異無統計學意義(P>0.05)，手術時間及術中出血量差異有統計學意義(P<0.05)。LAPG組手術時間、術中出血量少于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者腫瘤根治情況比較 3組患者近端切緣及淋巴結清掃數目的差異無統計學意義(P>0.05)，腫瘤大小、遠端切緣及TNM分期患者構成差異有統計學意義(P<0.05)。LAPG組腫瘤大小、遠端切緣均小于其他兩組，Ⅰ期患者比例高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者手術相關指標比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

表3 3組患者腫瘤根治情況比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

2.3 患者術后情況比較 3組患者術后通氣時間、術后進食時間、術后住院時間、早期并發癥、中位隨訪時間的差異無統計學意義(P0.05)，而遠期并發癥及住院總費用差異有統計學意義(P<0.05)。LAPG組患者遠期并發癥發生率高于其他組，差異有統計學意義(P<0.05)；LATG-OrVilTM組住院總費用高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者術后相關情況比較

注：與LAPG組比較，aP<0.05；與LATG-RY組比較，bP<0.05

3 討論

近年來，腹腔鏡胃癌根治術的安全性、可行性及微創的特性已經被廣泛認可[4-6]，而針對PGC腹腔鏡治療術式的選擇仍存在較大爭議。本研究3組患者均順利完成手術，無術中死亡及中轉開腹病例，手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后恢復情況均達到腫瘤根治及微創的要求，3種術式均是安全、有效的。

與LATG-RY相比，LAPG在減少手術時間、減少術中出血量和保留殘胃功能方面具有顯著的優勢。保留殘胃旨在改善患者術后營養狀況，但是不可避免地會造成反流[7-8]。本研究也證實術后反流是LAPG最主要的遠期并發癥。術后反流嚴重影響患者術后生活質量，而且長期反復的反流可導致食道殘胃吻合口狹窄和瘺的發生[7]。因此，有學者[9-10]提出以下改進術式：①食管胃吻合加幽門成形術；②保留迷走神經肝支的近端胃切除術；③食管胃前壁吻合加胃底重建術；④空腸間置或空腸袋間置術；⑤管狀胃成形術,這些改進的術式能夠在一定程度上預防術后反流。

相比于LAPG，LATG-RY切除了胃竇部的胃酸分泌細胞，同時食道空腸Roux-en-Y吻合術使膽汁直接進入遠端空腸，減少了膽汁對上消化道黏膜的刺激，從而減少術后遠期并發癥，特別是術后反流的發生。本研究證實LATG-RY治療進展期PGC具有減少反流的優勢，與相關研究結果[7-8]一致。

消化道重建一直以來都是腹腔鏡胃癌根治術的難點。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術的消化道重建主要是通過腹部輔助小切口直視下放置吻合器底座，腹部狹小的切口給吻合器底座和荷包鉗的放置帶來了極大的困難，特別是對于累及食道下段及食管胃結合部的PGC而言，導致手術時間延長[11-12]。為解決這一難題，國外學者[13-14]試圖改進傳統的消化道重建術式。雖然這些改良方法增加了消化道重建方式的選擇，但都有共同的缺點，即手術操作復雜，對于術者的手術技巧要求較高，難以在臨床上普及。

Jeong等[15]首先報道了腹腔鏡下食道空腸OrVilTM吻合，此吻合方式相比傳統圓形吻合器吻合最大的區別在于：它是經口由上而下自食管內置入砧座，手術技巧較之前的方法更容易掌握，能進行更高位置的吻合，且縮短了手術時間。本研究也證實LATG-OrVilTM在減少手術時間和術中出血量的同時，并未增加術后并發癥的發生，這與Jeong等[18]研究一致。另外由于這種新型吻合器的價格昂貴，本研究LATG-OrVilTM組患者總住院費用顯著高于其他組，在臨床上的應用上，受到經濟因素的限制。

綜上所述，LAPG、LATG-RY和LATG-OrVilTM治療PGC均是安全、有效的。LAPG適用于早期PGC的治療，LATG-RY治療進展期PGC具有減少反流的優勢，LATG-OrVilTM是治療累及食管下段及食管胃結合部的PGC的最佳選擇之一。