供給側制度競爭能否抑制醫療費用上漲？

寧 晶,顧 昕

(1.北京大學 政府管理學院，北京 100871；2.浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310058)

一、問題的提出

醫療服務市場的競爭效應以及政府應該在醫療領域實施何種競爭政策歷來是一個有爭議的論題。競爭的支持方認為，競爭可以強化患者選擇權、刺激創新、改善質量、提升效率和降低成本；但競爭的反對方則認為，競爭會推高醫療費用、拉低質量、降低可及性和減少公平性。因此，是否應該引入更強的競爭以及具體應該引入哪種類型的競爭，不僅是一個重要的學術議題，而且也具有重要的政策意涵。中國新醫改政策積極鼓勵民營醫療機構(包括營利性醫療機構)發展，其背后的經濟學理論依據值得學術界展開深入探究。

供給側制度競爭對醫療費用的影響是醫療領域相關爭議的一個核心內容。醫療費用快速上漲會帶來社會福利的損失[1]，因而控制醫療費用上漲是世界各國醫療政策所面臨的共同挑戰[2]。中國也不例外，醫療費用過快上漲不僅引致社會醫療保險體系支付壓力增大，對醫療衛生體系的正常運行產生負面影響，而且也會對其他民生領域產生明顯的擠出效應[3]。從2009年《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》的頒布，到2012年《衛生事業發展“十二五”規劃》，再到2017年《“十三五”衛生與健康規劃》，控制醫療費用上漲幅度，著力解決“看病貴”難題，都是中國醫療衛生體制改革的核心內容。在這一大背景下，研究醫療費用的決定因素和醫療費用上漲的內在機制，對于中國醫療政策的制定至關重要。

近年來，在中國醫改政策的爭論中，有一種觀點認為醫療費用過快上漲的根源在于過度醫療，而控制醫療費用上漲之道就在于放開市場準入，發展民營醫院，在醫療供給側引入更強的競爭，用競爭來解決與壟斷伴生的過度醫療問題[4]。既有實證研究為這一觀點提供了部分證據，即營利性醫院與非營利性醫院的競爭的確有降低醫療費用的效果[5-6]，但這些研究尚未厘清民營醫院與公立醫院的競爭對醫療費用是否有影響。換言之，究竟哪一種制度競爭對于改變中國醫療服務業的現狀更為重要尚不清楚。此外，既有文獻分析的數據時段較短，最晚截止到2013年[7]。自2013年以來，從中央到地方，新醫改政策頻出，尤其是在積極鼓勵非國有資本(即社會資本)投資于醫療健康產業，致使包括營利性醫院在內的民營醫院數量大增和占比大幅度提高，既有研究結論是否依然成立，也是一個值得探究的問題。本文將供給側制度競爭分為兩類：一類基于組織取向，即營利性醫院與非營利性醫院的競爭；另一類基于所有制取向，即民營醫院與公立醫院的競爭。基于中國省級層面面板數據，本文考察以上兩種不同類型的供給側制度競爭對于綜合醫院醫療費用的影響。

二、理論機制分析

基于市場失靈理論對醫療供給側的組織和制度進行規范經濟學分析，會得出如下一般性結論：第一，對于那些難以訂立契約、正外部性強、不確定性高和質量可監督性低的醫療服務，公立醫療機構在控制醫療費用和保證服務質量上具有比較優勢。第二，對于那些可以訂立契約(盡管不完備)、質量可監測(多依賴于聲譽機制)、受到競爭的影響、可以通過支付模式中的風險調整減少挑選病人的傾向并設置創新激勵機制的醫療服務，私立醫療機構能夠有效運轉并產生積極結果。第三，非營利性醫療機構在減少競爭的不利影響方面比營利性醫療機構更具有比較優勢[8]。在私立醫療機構中，由于盈余非分配性約束[9]、特殊的薪酬制度結構[10]、利益相關者共同治理機制[11]、社區關懷取向的社會性偏好強烈[12]等特點，在同等醫療費用的情況下，非營利性醫療機構比營利性醫療機構更注重質量保障以及對社區的貢獻。然而，這只是基于對理論進行規范分析所得出的結論，現實世界的情形遠比規范分析的結論復雜得多。

(一)私立醫院與公立醫院的理論分析

早在20世紀80—90年代，美國學者基于Medicare數據進行分析，發現針對老年患者的醫療服務，公立醫院的平均質量低于私立醫院，但公立教學醫院(大學附屬醫院)以及規模較大的公立醫院能確保質量[13]。著名衛生經濟學家 Sloan[14]指出，關于私立醫院與公立醫院的差別，最為明確的是兩者的使命大有不同，至于說醫療服務的效率，用同等價格下的醫療質量來衡量，的確有些公立醫院處于下風。造成部分公立醫院服務品質較低的原因在于，公立醫院大多缺乏管理自主性，無法吸引高水平醫師和管理者來就職，同時公立醫院不能拒絕任何患者就醫，而私立醫院在患者選擇上存在“摘櫻桃”現象，即挑選那些比較容易醫治的患者，因而其宏觀度量指標上的表現稍好一些。就使命差異而言，美國公立醫院扮演醫療安全網的角色，即為更多的無保險患者及其他弱勢人群提供醫療服務，而私立醫院并非如此，因而公立醫院私有化的最直接后果就是無保險補償醫療服務的大幅度減少[15]。簡而言之，私立醫院公益性較弱。實際上，私立醫院與公立醫院不可比因素太多，因而對其費用和質量績效差異的實證研究往往無法得出穩健性的結論。因此，大多數學者轉而致力于分析非營利性醫院與營利性醫院的差別。

(二)營利性醫院與非營利性醫院的理論分析

在基于美國的實證研究中，的確有零星證據表明，營利性醫院的公益性較差，表現在不太愿意接受沒有保險的患者，甚至也不太愿意接受有資格享受醫療救助的患者。在同公立醫療保險打交道的時候，營利性醫院的“代碼調升”行為較為顯著，即傾向于將自己提供的醫療服務更多地納入到費用較高的類別之中，以便從保險方獲得更高的支付。就公立醫院私有化的后果而言，相關研究結果顯示，如果向民辦非營利性醫院轉型，就不存在無保險補償醫療服務大幅度減少的現象，但如果向民辦營利性醫院的轉型，情形則正好相反[16]。這似乎表明關鍵不在民營與公立之間的差別，而在于營利性與非營利性之間的差別，其中營利性醫院不太愿意接受收費低廉或補償較少的患者。簡言之，營利性醫院收費較高，公益性較弱。

然而，營利性醫院與非營利性醫院之間同樣存在著很多不可比因素，其中一個重要因素是選址，即營利性醫院大多在可以獲得利潤的地區選址，而在這樣的地區，無保險患者和其他弱勢人群患者的數量幾乎可以忽略不計，因而在計量分析中自然會呈現出來。不少研究結果表明，在控制了一些影響因素(如地理位置和醫療服務領域)后，營利性醫院與非營利性醫院在成本、費用、質量或慈善性服務等方面的提供上沒有穩健性的差別[17]。具體到關于供給側制度競爭與醫療費用之間的關系，有三種截然不同的觀點：

首先，通常人們會認為營利性醫院的興起會推高醫療費用。Silverman和Skinner[18]基于美國醫院協會的數據比較了營利性醫院與非營利性醫院服務集中地區人均醫療保險支出總額，在控制了年齡、性別、種族、城市化和醫療保險死亡率等影響因素后發現，營利性醫院服務集中地區的人均醫療保險支出上升幅度明顯高于非營利醫院服務集中地區。Hay[19]利用1998—2001年美國州和聯邦大型醫療保險計劃的數據進行研究發現，營利性醫院數量每增加1%，住院費用大約增加2%，這表明供給側制度競爭會進一步提高醫療費用。

其次，營利性醫院注重成本控制和效率提升，有可能在保證質量的前提下降低自身醫療費用，并以此提升其在醫療服務市場上的競爭力，即產生競爭效應。不僅如此，營利性醫院競爭力的提升還存在激勵性溢出效應，能夠對不重視成本控制的非營利醫院和公立醫院形成刺激，進而降低某個特定地區醫療供給側的整體費用水平[20]。Anderson等[21]利用1982—1996年的數據，將美國城市統計區域劃分為4組，比較了各組間醫療服務利用和醫療費用的情況，發現營利性醫院與非營利性醫院競爭越激烈的地區，人均住院費用越低。還有一些研究集中關注制度競爭對價格的影響，發現制度競爭越激烈，醫療服務價格越低，由此醫療費用得到控制[22]。另有研究更加細致地分析了供給側制度競爭對特定人群和病種醫療費用的影響，Barro等[23]基于美國1993年、1996年和1999年心血管疾病發生率的數據發現，營利性專科醫院的進入加劇了競爭，進而降低了心血管疾病的診療費用。

最后，非營利性醫院與營利性醫院對醫療費用并未產生實質性影響，而其他因素(如醫保支付方式)對于控制醫療費用來說才是關鍵性因素。Sloan等[24]利用1982—1995年老年患者醫療保險索賠資料和美國長期護理調查數據研究發現，非營利性醫院與營利性醫院的競爭對醫療費用沒有影響。Xirasagar和Lin[25]利用Diagnosis-wise回歸分析方法發現，供給側制度競爭對不同付費模式下的醫療服務市場影響不同，即對于按病例付費方式而言，競爭程度越高，醫療費用就越低；但對于按項目付費方式而言，競爭程度越高，醫療費用就越高。這表明供給側制度競爭降低醫療費用的效應僅在醫保支付制度改革尚未完成的地區才有效。

綜上所述，關于供給側制度競爭與醫療費用的關系，無論是基于模型推演的理論分析，還是基于數據分析的實證研究，得出的結論大為不同甚至完全相反，造成這一現象的根本原因在于不同文獻中的約束條件和分析對象不同。例如，是否將醫保付費模式設定為約束條件，分析結果大為不同；究竟采用宏觀數據還是微觀數據也會導致不同的分析結果，因為樣本不同實際上隱含著競爭條件和競爭格局不同。此外，基于微觀數據針對某些特定醫療服務領域進行研究(按病種進行計量分析)，固然能在控制一些重要影響因素的情況下提升解釋變量與被解釋變量之間關聯的識別度，但這類研究的宏觀政策意涵也會大打折扣。

三、模型設計、變量說明與數據來源

(一)模型設計

本文被解釋變量是醫療費用，為了驗證兩種不同類型的供給側制度競爭對醫療費用的影響，本文建立如下基準模型：

ln(EXPit)=α0+α1INCi,t-1+α2Xi,t-1+εi,t-1

(1)

ln(EXPit)=β0+β1OWNi,t-1+β2Xi,t-1+εi,t-1

(2)

其中，EXP代表醫療費用，本文將次均門診費用和人均住院費用作為被解釋變量的衡量指標，下標i取值1和2分別代表次均門診費用和人均住院費用；t代表時間；INC代表營利性醫院與非營利性醫院的競爭；OWN代表民營醫院與公立醫院的競爭；X代表一系列控制變量，具體包括經濟發展水平、醫療保險覆蓋率和死亡率等；ε代表隨機誤差項。由于制度競爭的影響通常都具有滯后性，因而本文解釋變量均使用滯后一期的數據。

(二)變量說明

本文研究對象僅局限于醫療供給側中的醫院，而不包括在醫院之外執業的醫生以及其他類型的醫療服務提供者，這是因為醫院在中國醫療供給側中占據絕對主導性地位。實際上，在很多國家，醫院費用都占據衛生總費用的最大類別[14]。在中國這一情形更為突出，公立醫院是最主要的醫療服務機構，也是醫療費用最常發生的場所。相關官方統計數據顯示，2016年醫院醫療收入為23 023.6億元，占醫療衛生機構業務收入總額(27 099.9億元)的85.0%。本文被解釋變量醫療費用主要是次均門診費用(CLI_COST)和人均住院費用(HOSP_COST)，由于只有公立綜合醫院的統計數據具有跨年份的完整可獲得性，因而本文僅以這一亞類別的醫療機構作為分析對象，但這對于醫院整體來說具有一定的代表性。

本文關鍵解釋變量是供給側制度競爭，具體包括營利性醫院與非營利性醫院的競爭以及民營醫院與公立醫院的競爭。在中國的衛生統計范疇中，所有公立醫院均屬于非營利性醫院，且占比很高，而民營醫院在非營利性醫院這一范疇中占比較低。民營醫院既包括營利性醫院也包括非營利性醫院，而前者的占比始終比較高。與李林和劉國恩[5]保持一致，本文采用以下三大維度對營利性醫院與非營利性醫院的競爭進行測量：(1)數量指標，具體包括營利性醫院數量占比(PHOS)、營利性醫院床位占比(PBED)、營利性醫院門診人數占比(PACU)和營利性醫院出院人數占比(PZHU)；(2)規模指標，具體包括營利性醫院絕對規模(AG)和營利性醫院相對規模(PZHU)，分別用營利性醫院床位數與營利性醫院總數之比和營利性醫院床位數平均出院人次與非營利性醫院床位數之比來加以衡量；(3)效率指標，具體包括營利性醫院絕對效率(EFF1)和營利性醫院相對效率(EFF2)，分別用營利性醫院平均出院人次和營利性醫院與非營利性醫院平均出院人次之比來加以衡量。

本文還考察了民營醫院與公立醫院的競爭對醫療費用的影響。由于民營醫院與公立醫院床位數的分省數據缺失，因而本文主要參照營利性醫院的競爭指標設定了兩類度量指標：(1)數量指標，具體包括民營醫院數量占比(PRIHOS)、民營醫院門診人數占比(PRIAC)和民營醫院出院人數占比(PRZHU)；(2)效率指標，具體包括民營醫院絕對效率(EFF3)和民營醫院相對效率(EFF4)，分別用民營醫院平均出院人次與民營醫院之比和民營醫院平均出院人次與公立醫院平均出院人次之比來加以衡量。

就控制變量而言，需要控制過度醫療對醫療費用的影響。過度醫療既有可能存在于門診服務，也有可能存在于住院服務之中。在微觀數據分析中，通常都有直接度量指標，但在宏觀數據分析中，因缺乏直接度量指標，通常采用代理變量。對于門診服務中過度醫療的度量，本文采用每萬人門診入院人數作為代理變量。一方面，這一指標在某些國家是醫保體系對門診服務提供者進行控費的一個監測指標，該指標越高，因供方誘導需求引致醫療費用不合理增長的可能性越大；另一方面，這一指標在很大程度上是對供方誘導住院的一種度量。對于住院服務中過度醫療的度量，本文采用出院病人平均住院日作為代理變量。按常理，基于大人群統計的聚合數據，這一指標在不同地區之間應具有趨同性，即在各省份之間的差別應該不大，但現實情況并非如此，據此可以推斷，平均住院日越長，住院服務中越有可能出現過度醫療。參照已有研究，本文其他控制變量包括經濟發展水平、醫療保險覆蓋率和死亡率。經濟發展水平用各省份人均GDP進行度量；醫療保險覆蓋率的度量基于城鎮職工基本醫療保險數據，因為這一社會醫療保險制度建立時間較早，統計數據的完整性和一致性較高，且其支付水平較高，從而對醫療費用上漲的貢獻度較高；死亡率數據在衛生統計中是可以獲得的。

(三)數據來源

本文以2002—2016年中國省級面板數據為研究樣本，選取除西藏(由于國家對藏族農牧民實行公費醫療)和港澳臺以外的30個省級行政單位作為研究對象。部分變量采取自然對數形式，醫療費用采用居民醫療保健服務價格指數調整到2002年的水平；其他費用相關變量都采用居民消費價格總指數分別調整到2002年的水平以消除通貨膨脹的影響。本文涉及醫療的絕大部分數據來源于歷年《中國衛生統計年鑒》以及后來更名的《中國衛生與計劃生育統計年鑒》；人均GDP、死亡率、失業率和在職職工醫療保險覆蓋率來源于歷年《中國統計年鑒》。

需要說明的是，無論哪一個指標，既有統計年鑒都未給出系統性、一致性的數據披露。2010年前只收錄了前一年各省份營利性醫院和非營利性醫院的數據，而2010年后只收錄了前一年民營醫院和公立醫院的數據。因此，本文只能將2002—2009年和2010—2016年的數據分開，設立兩個亞樣本，對兩種不同類型供給側制度競爭與醫療費用的關系分別進行驗證。限于數據可獲得性，對于本文研究目的而言會有一定的不利影響。對于營利性醫院，本文將時間段一次性拓寬為2002—2009年，并通過2010—2016年亞樣本的分析緩和數據缺失帶來的不利影響。盡管2010—2016年亞樣本的分析無法得出有關營利性醫院的任何結論，但對于民營醫院發展宏觀經濟效果的分析結果，可以反過來印證有關營利性醫院發展宏觀經濟效果的一些結論。

表1是變量的描述性統計。2002—2009年營利性醫院數量占比為17.3%，其規模遠遠小于非營利性醫院。2010—2016年民營醫院數量占比為41.7%，但無論是服務量還是效率，與公立醫院相比也表現出較大的差距。同時，從規模和效率等方面來看，營利性醫院與民營醫院的發展在各個地區、不同時間也表現出較大的差異。

表1變量的描述性統計

四、結果分析

經過Hausman檢驗，本文采用面板數據的雙向固定效應模型進行回歸分析，并采用Wooldridge檢驗確認不存在面板自相關問題，分別驗證兩種不同類型的供給側制度競爭對醫療費用的影響。由于以醫院數量、醫院床位和就診人次來度量的解釋變量之間存在相關性，因而以分別加入的方式進行分析，2002—2009年營利性醫院的興起對次均門診費用和人均住院費用這兩種醫療費用影響的回歸結果分別如表2和表3所示。

表22002—2009年營利性醫院與次均門診費用

注：括號內為標準差；***、**和*分別代表在1%、5%和10%水平上顯著；系數中+0.000(-0.000)表示該系數為正(負)，但三位小數不足以顯示。

表3 2002—2009年營利性醫院與人均住院費用

注：括號內為標準差；***、**和*分別代表在1%、5%和10%水平上顯著；系數中+0.000(-0.000)表示該系數為正(負)，但三位小數不足以顯示，下同。

表2和表3的結果表明，2002—2009年，無論是對于次均門診費用還是人均住院費用，營利性醫院與非營利性醫院的競爭能夠起到顯著降低醫療費用的作用。第一，就數量而言，營利性醫院數量占比對次均門診費用并無顯著影響，但營利性醫院床位占比和門診人數占比都在10%水平上顯著，其系數分別為-1.807和-1.346。對于人均住院費用而言，營利性醫院數量占比的系數為-0.282，且在10%的水平上顯著。營利性醫院出院人數占比的系數為-1.549，且在1%的水平上顯著，但床位占比和門診人數占比對人均住院費用的影響不顯著。這表明營利性醫院數量占比上升能夠起到降低醫療費用的作用。第二，就規模而言，營利性醫院絕對規模和相對規模在5%的水平上對次均門診費用都有負向影響，系數分別為-0.002和-1.486。對于人均住院費用而言，營利性醫院絕對規模的系數為-0.003，且在1%的水平上顯著，但相對規模對人均住院費用的影響不顯著。這表明營利性醫院規模擴大也同樣產生了降低醫療費用的效果。第三，就效率而言，營利性醫院絕對效率和相對效率提升都能夠顯著降低次均門診費用，且在1%的水平上顯著，系數分別為-0.000和-2.600。與次均門診費用相似，營利性醫院絕對效率和相對效率在1%的水平上顯著影響人均住院費用，系數分別為-0.000和-1.349。這表明營利性醫院絕對效率提升對醫療費用上漲固然有抑制作用，但微不足道，而相對效率提升能夠顯著降低醫療費用。后一發現驗證了激勵性溢出效應，表明僅當營利性醫院的興起對非營利性醫院的地位構成實質性影響時，多元化辦醫格局才能產生降低醫療費用之效。

表4和表5是2010—2016年民營醫院的興起對醫療費用影響的回歸結果，限于數據可獲得性，僅對民營醫院數量指標、效率指標對次均門診費用和人均住院費用的影響進行驗證。

表4 2010—2016年民營醫院與次均門診費用

表5 2010—2016年民營醫院與人均住院費用

表4和表5的回歸結果表明，民營醫院的興起對次均門診費用并沒有產生顯著影響。雖然民營醫院數量占比、民營醫院出院人數占比、民營醫院絕對效率和民營醫院相對效率的系數都是正數，但這些因素對次均門診費用的影響均不顯著。對于人均住院費用而言，民營醫院數量占比的系數為0.173，且在10%的水平上顯著，即民營醫院數量占比提高會在一定程度上提高人均住院費用。民營醫院出院人數占比和民營醫院相對效率的系數雖然為正，但對人均住院費用并沒有產生顯著影響。總的來說，民營醫院與公立醫院的競爭強化不但不能起到降低醫療費用的作用，民營醫院數量增多反而在一定程度上推高了人均住院費用。

五、結論與政策啟示

控制醫療費用過快上漲是中國醫療衛生體制改革的重要目標之一。在醫療服務領域引入非國有資本(即社會資本)是中國醫療領域改革的主要措施之一，但醫療供給側的競爭強化是否會抑制醫療費用上漲，一直以來都是衛生經濟學和產業組織學關注的重要問題。對不同形式的供給側制度競爭對醫療費用的影響進行研究有利于制定更為精細化的醫改政策，同時也為產業組織理論和競爭政策理論提供了經驗基礎。本文基于2002—2016年中國省級層面面板數據，分析了兩種不同類型的供給側制度競爭——營利性醫院與非營利性醫院的競爭和民營醫院與公立醫院的競爭對醫療費用的影響。研究結果顯示：中國醫療費用上漲受到供給側制度競爭的影響，但不同制度類型醫療機構的興起對于醫療費用的影響有所不同。營利性醫院的興起可以顯著降低醫療費用，而民營醫院的興起對醫療費用的影響不顯著，甚至會略微抬升部分醫療費用(即住院費用)。當營利性醫院的興起對非營利性醫院的地位構成實質性影響時，即當營利性醫院在一定程度上擠占了非營利性醫院的市場份額時，降低醫療費用的效果顯著。盡管對這一點在2009年之后正在發生巨變的中國醫療產業是否依然有效上沒有直接證據加以驗證，但對2010—2016年的數據進行分析發現，如果不考慮營利性還是非營利性取向，那么民營醫院的興起并沒有在宏觀上產生降低醫療費用的效果。

本文的研究有助于打破一個成見，即營利性醫院由于追求利潤最大化必定會推高一個地區的醫療費用。實際上，營利性醫院對市場競爭的反應更加敏感，更有可能選擇性價比高的服務路徑以確定自身的市場定位，從而因競爭效應而產生降低醫療費用宏觀水平的效果；與此同時，營利性醫院提升自身效率的舉措還有可能產生激勵性溢出效應，即刺激非營利性醫院和公立醫院降低成本，進而降低一個地區的整體醫療費用水平。至于民營醫院與公立醫院的競爭，對于降低醫療費用來說，是無關宏旨的，或者說在中國民營醫院中占比很高的民辦非營利性醫院并未在控制醫療費用效應上產生實質性影響，反而使占比較低的營利性醫院發揮了“鯰魚效應”，這與中國醫療供給側的總體制度結構有關。事實上，政府對于民辦非營利醫院施加同公立醫院近乎相同的管制措施。因此，在中國醫療供給側，民辦非營利性醫院與公立醫院的行為具有趨同性，從而導致民辦非營利性醫院的增多并不會產生競爭效應，也不會產生激勵性溢出效應。

綜上所述，營利性醫院的發展并不像某種成見所認為的那樣會推高醫療費用，反而有可能由于在醫療供給側引入競爭制度，在提升自身效率的同時，提升其他供給方的效率，從而產生“鯰魚效應”，進而在一定程度上產生降低醫療費用的效果。因此，如何使供給側制度競爭產生預期的宏觀效應，是一個值得深入思考的問題。在中國新醫改政策的大背景下，積極鼓勵社會資本進入醫療領域，發展營利性醫療機構，促進包括醫療服務在內的健康產業的發展已經成為國策。鑒于中國政府對公立醫院和民辦非營利性醫院的管制措施近乎相同，也鑒于營利性醫院在醫療供給側的占比依然很低，在這兩個特定的結構性歷史背景下，推進營利性醫院的發展，不僅能在一定時期和范圍內降低醫療費用，而且還能有力推進中國醫療供給側多元辦醫格局的形成。