湖北省異地就醫直接結算的問題及其改進思路分析

張晨謹

【摘 要】本文首先介紹了異地就醫直接結算的相關定義；再結合國家相關政策的規定，主要描述了湖北省目前的政策規定和實施現狀；其次，結合實際情況，提出湖北省實施異地就醫直接結算后可能存在的醫?；痫L險、看病難、政策報銷困難等三大問題；最后根據國內外的經驗和國家相關的輔助政策，提出完善醫保統籌層次、加快信息化建設、完善分級診療制度、統一藥品目錄等解決措施。

【關鍵詞】異地就醫；醫保基金；分級診療

一、問題的提出

（一）湖北省省內異地就醫直接結算現狀

湖北省早在2011年就開始探索省內的異地就醫聯網即時結算，在縱向結算方面，2013年已經實現全省16個市（州）的參保人員到武漢市的即時結算，在橫向結算方面，2014年底正式實現省內所有有統籌地區的異地就醫互聯網結算。這表明全省范圍內的參保人員可持社?？?，在全省定點醫療機構就醫時，只需支付個人應負擔的部分費用。

（二）湖北省跨省異地就醫直接結算現狀

在跨省異地就醫方面，湖北省人力資源和社會保障廳在2017年7月就發布了《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，規定城鎮職工和城鄉居民醫療保險的參保人員首先要到參保醫療保險經辦機構辦理好異地就醫備案手續，如果已經在異地居住，也可直接通過電話的方式進行備案。2018年2月27日武漢市人社部又宣布對于轉診轉院的參保人員，無需備案，緊急搶救人員可以通過電話遠程備案。截至2018年2月低，武漢市市各級社保經辦機構已經將全市符合條件的4.5萬人登記信息，錄入國家、省廳異地就醫結算平臺，表明武漢市已經基本實現跨省異地就醫參保人的住院醫療費用直接結算。對于資金的管理，根據省人社廳規定，湖北省實行預付金制度，省預付金額度由部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定。對于住院醫療費用，原則上執行就醫地規定的“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施、和診療項目范圍）。而醫保住院起付線、報銷比例、最高支付限額等仍執行參保地政策，門診醫保費用暫不納入結算范圍。截至2017年8月，湖北省同濟、協和、中南、省人民等57家定點醫療機構已經與國家異地就醫結算系統聯網并上線運行。湖北省的異地就醫直接結算已經取得了很大的成果。但是，正在推進的政策在實行的過程中，也可能會帶來一系列問題。

二、存在的問題

（一）加劇醫?；鸬娘L險

對于跨省之間的醫療費用，湖北省目前規定是由就醫地墊支，這樣就加大了就醫地醫保經辦機構或定點醫療機構的負擔。為減少基金風險湖北省又規定了預付金制度，根據往年跨省法人費用支出情況，以兩個月的支出額為預付額度，每月定期由就醫地經辦機構和定點醫療機構結算，國家平臺統一清算。但是各地區的醫保統籌層次過低，大部分區域仍然以市、縣級統籌為主，統籌層次的不同帶來地區間籌資方式、支付水平、保障水平、制度監管等不統一，報銷規定繁雜，地區之間利益協調復雜，基金結余狀況也各不相同，這可能會帶來部分地區，尤其是經濟相對落后地區的資金撥付問題。再加上異地就醫實現后，一些潛在的醫療需求量增大，給部分地區的醫?；饚砗艽蟮娘L險。

（二）加劇了看病難、看病貴的問題

由于目前我國不同地區醫療衛生資源分配不均衡，全面實現跨省異地醫保結算后，各地市縣的病人，尤其是湖北省周邊省市的人員，可能會大量選擇醫療水平較高的武漢市，尤其是選擇武漢市較為優質的醫療機構，給同濟、協和、武漢大學人民醫院等帶來了較大的壓力，進一步加重了優質醫療機構的負擔，患者的增加也加劇了看病難、看病貴的問題。再加上目前我國的分級診療體系并不完善，極易形成洼地效應，出現異地患者搶占本地的醫療資源，給本地患者的就醫行為帶來極大的不方便。據湖北省醫保局異地就醫管理科負責人介紹，在湖北實現全面省內異地醫保直接報銷后，有80%以上都是選擇前往同濟、協和等高水平的醫院就醫。實現跨省的直接結算后，沒有完善的分級診療制度，這種問題也會進一步加劇。所以，即使實現了異地就醫的直接結算，沒有一定的分級診療制度，一方面因為異地就醫，反而增加了患者的交通、住宿、吃飯等成本，加劇了患者的總體就醫負擔，另一方面帶來大醫院人滿為患的問題，加劇了參保人員看病難、看病貴的問題。

（三）政策報銷的問題

每個省份的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄是不同的，藥品、診療項目的收費標準也不同，湖北省規定的執行就醫地規定的“三個目錄”，異地就醫的參保人員報銷的醫療費用會高于或低于參保地的情況，給部分人群帶來一定的損失。此外，每個省份的住院起付線、報銷比例、最高支付限額等也各不相同，讓醫保報銷審核更加繁瑣。湖北省采取的是仍實行原參保地的政策，這會讓更多的參保人員前往醫療水平更高的地區就醫，加劇部分地區醫療機構的負擔，阻礙醫療資源均衡配置。

三、解決思路分析

（一）完善醫保統籌層次、加快信息化建設

首先，在實現市級統籌的基礎上，逐漸建立省級統籌。統籌層次的提高，能夠提高醫療資源配置的公平性，同時降低醫?；鸬娘L險。其次，還要盡快實現三種基本醫療保險制度的統一，湖北省人民政府在2017年3月就發布了《湖北省關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，表明除參加職工基本醫療保險外的城鄉居民，均納入城鄉居民醫保覆蓋范圍，這是一次階段性的進步，但還要繼續促進城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的統一。以此平衡各地城鄉醫保待遇，逐漸整合覆蓋范疇和待遇標準，為異地就醫的監管提供契機。其次要同步推動城鄉居民的醫保實現市級統籌，也要注意提高統籌質量，明確各地市縣社會保險經辦機構的職責，逐步實現制度政策、基金管理、就醫結算、經辦服務、信息系統等方面的統一，再逐漸加快省級統籌。同時要加快醫保的互聯網信息化建設，實現各省的數據共享，建立異地就醫費用風險預警機制，通過大數據來監控醫療費用使用情況，以便防止醫療費用大幅度上漲，引起醫?；鸬闹Ц讹L險。

（二）建立分級診療服務模式

人社部可以從政策上作出一些具體的規定，比如需要在參保人員在參保地機構辦理備案登記，對于確實在本地無法治療的患者，作為轉診去外省的，需要設置門檻，出示當地醫療機構醫生開具的轉診單，以表明該患者在當地確實無法治療，必須在大醫院就診。但是如果進一步解決此類問題必須完善我國的分級診療制度，進一步的發展基層醫療機構。

提高基層醫療機構的診療水平，首先要解決的就是優質基層醫生的培養問題，所以基層醫療機構的薪資待遇、晉升機制的改革尤其重要，較高的工資收入與社會地位，才會讓基層醫療工作人員愿意留下來。同時還要完善相關的配套設施，比如基層簽約服務制度、醫保支付制度改革、醫療衛生機構的分工協作機制、醫療衛生信息化建設等。分級診療制度的完善是一個循序漸進的過程，所以異地就醫的直接結算的完善也是較為漫長的過程。

（三）統一藥品目錄、構建信息平臺

以國家基本藥物目錄為基礎逐步建立省內統一的基本藥品目錄和診療項目編碼，規范異地就醫經辦和結算流程，建立異地就醫結算的大數據庫和結算的信息平臺，以此來提高醫療信息的可及性和共享性，建立全面系統的醫療保險異地結算平臺，統一推行，降低各個地方的審核等管理成本。