針刺改善腦卒中后患者生活自理能力評定指數的Meta分析

王 興 尤苗苗 劉文文 趙 奕 李麗霞 黃應杰 謝麗琴 謝玲玲

(廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510000)

缺血性腦卒中由多種原因導致的動脈血流中斷，局部腦組織發生缺血、缺氧性壞死，從而出現相應的神經功能缺損〔1〕。研究顯示〔2〕，我國腦卒中的發病率為(109.7～217.0)/10萬人，其中缺血性腦卒中占56.6%～80.0%，每年存活700余萬，其中3/4遺留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾約占40%，針灸療法不僅具有促進腦卒中后患者肢體功能的康復，而且可以明顯提高患者的日常生活質量。生活自理能力評定指數(BI)通常被用作腦卒中及癡呆患者的輔助診斷工具〔3〕。本研究擬分析針刺改善腦卒中后患者日常生活能力的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 計算機檢索建庫至2016年1月，搜索針灸結合康復或單純針刺結合康復治療缺血性腦卒中的相關隨機對照試驗(RCT)。英文檢索詞包括：stroke、cerebral infarction、cerebral embolism cerebral hemorrhage、hemiplegia、acupuncture、electroacupuncture等；中文檢索詞包括：中風、腦卒中、腦梗死、腦栓塞、針灸、電針、日常生活能力等。符合中醫診斷《中風病診斷與療效評定標準》標準〔4〕，西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》〔5〕，并經顱腦CT、磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診。排除標準：①重復發表的文獻；②原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據；③非中、英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.2干預措施 試驗組：給予針刺(單純針刺、電針)或針刺結合康復、針刺結合藥物等常規治療；對照組：單純康復療法或康復結合藥物或康復結合其他等常規治療。

1.3結局指標 BI〔6〕是目前臨床康復機構最常用的一種日常生活能力評定量表(ADL)，操作簡單，可信度、靈敏度較高，主要適用于檢測老年人治療前后日常生活能力變化。該量表包括10個項目，總分0～100分，100分表示生活完全可以自理，0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助；根據日常生活活動能力損傷程度分為良、中、差三級，≤40分為差，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍；41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大地幫助能完成日常生活活動；>60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助。

1.4偏倚風險評價量表及標準 采用改良的Jadad量表〔7〕(1～3分為低質量，4～7分為高質量)，具體標準：①隨機序列的產生，恰當：計算機產生的隨機數字或類似方法(2分)，不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法(1分)，不恰當：采用交替分配的方法如單雙號(0分)；②隨機化隱藏，恰當：中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法(2分)，不清楚：只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案(1分)，不恰當：交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信封及任何不能防止分組的可預測性的措施(0分)，未使用(0分)；③盲法，恰當：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法(2分)，不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法(1分)，不恰當：未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較(0分)；④撤出與退出：描述了撤出或退出的數目和理由(1分)，未描述撤出或退出的數目或理由(0分)。

1.5統計學方法 采用 RevMan5.2 軟件進行 Meta 分析。研究結果異質性采用χ2檢驗，結合I2定量判斷異質性的大小。

2 結 果

2.1納入研究的基本特征和偏倚風險評價 如表1所示，最終納入14個RCT，其中6個〔9,10,12,13,15,16〕隨機方法不清楚；僅劉剛等〔18〕分配隱藏和盲法(結局測量者)恰當，其余均不清楚；14個RCT〔8～21〕盲法(研究者、受試者)、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源均不清楚；1個RCT〔8〕結局脫落3例，2個〔10,11〕完整，其余不清楚。

表1 納入研究的基本特征

2.2Meta分析結果

2.2.1電針與單純康復治療 共納入3個研究〔8～10〕，有統計學異質性(P=0.07，I2=62%)，即采用隨機效應模型，合并效應量差異有統計學意義〔MD=13.37，95%CI(10.24，16.49)，P<0.000 01〕，合并效應量的棱形塊位于試驗組，表明單純電針的療效優于單純康復，且納入文獻的發表偏倚不大。見圖2。2.2.2單純針刺+康復與單純康復治療 共納入6個研究〔11～16〕，且有統計學異質性(P=0.000 02，I2=79%)，即采用隨機效應模型，合并效應量差異有統計學意義〔MD=12.8，95%CI(10.51，15.09)，P<0.000 01〕，合并效應量的棱形塊位于試驗組，表明針刺+康復的療效優于單純康復治療，且納入文獻的發表偏倚不大，見圖3。

圖2 電針與單純康復治療在改善缺血性腦卒中患者BI的 Meta 分析

圖3 單純針刺結合康復治療與單純康復治療在改善缺血性腦卒中患者BI的Meta分析

2.2.3電針+康復治療與單純康復治療 共納入5個研究〔17～21〕,且存在很大的統計學異質性(P<0.000 01，I2=91%)，即采用隨機效應模型，合并效應量差異有統計學意義〔MD=11.44，95%CI(3.45，19.42)，P=0.05〕，合并效應量的棱形塊位于試驗組，表明針刺+康復的療效優于單純康復治療，且納入文獻的發表偏倚不大，見圖 4。

圖4 電針結合康復治療與單純康復治療在改善缺血性腦卒中后患者BI的Meta分析

3 討 論

通過對相關大量文獻進行Meta分析，首先，可促進針刺治療腦卒中的臨床決策科學化，避免錯過最佳的治療時機及治療方法；其次，可在一定程度上發掘針灸促進腦卒中后患者康復方面尚存在的疑難問題，促進臨床和臨床流行病學研究；另外，可以探討并研究該領域中尚未明確的其他問題，發現以往研究中存在的某些不足之處，并提出相關新的研究課題和方向；最后，還有利于國際醫學資源的共享，促進針灸事業的發展。 本研究結果表明，針刺療法在腦卒中后患者的治療中,無論聯用何種針刺療法,均能明顯改善缺血性腦卒中后患者日常生活能力，較康復治療組優越。但目前關于針刺療法改善缺血性腦卒中后患者BI的臨床隨機對照研究仍存在一些問題，導致研究受人為主觀因素干擾，而降低了數據的客觀性、真實性及可靠性。

4 參考文獻

1楊期東.神經病學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002:130.

2中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管組，衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南〔J〕.中國康復理論與實踐，2012;18(4):301-17.

3馮 鋒，韓學青，陳 建，等.日常生活活動能力量表在癡呆篩查中的應用〔J〕.臨床精神醫學雜志，2004;14(4)：193-4.

4國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)〔J〕.北京中醫藥大學學報,1996;19(1):55.

5中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經科雜志,2010;43(2):146-53.

6張世宏，吳 波，談 頌.卒中登記研究中Barthel指數和改良的Rankin量表的適用性與相關性研究〔J〕.中國循證醫學雜志，2004;12(4)：871-3.

7Jadad AR,Moore RA,Carroll D,etal.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary 〔J〕.Control Clin Trials,1996;17(1):1-12.

8關春燕,李和平.針灸結合現代康復治療腦卒中偏癱的臨床療效觀察〔J〕.中國實用醫藥,2009;4(8):227-8.

9林祥軍.電針配合康復療法治療中風后遺癥 30 例〔J〕.中國民間療法,2012;20(11):25-6.

10谷 巍,李翠艷,金曉仙,等.針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床觀察〔J〕.四川中醫,2013;31(5):132-3.

11劉 欣,王鵬琴.針刺與康復訓練聯合西藥治療氣虛血瘀型中風恢復期隨機平行對照研究〔J〕.實用中醫內科雜志,2013;27(24):68-70.

12解玉珍.針灸配合運動療法治療中風后遺癥療效觀察〔J〕.亞太傳統醫藥,2015;11(15):75-6.

13李守剛,丁志進,周 克.頭、體針配合康復訓練治療腦卒中后遺癥臨床研究〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2014;18(8):87-8.

14胡紅芳.應用頭、體針療法配合康復訓練治療腦卒中后遺癥的效果分析〔J〕.當代醫藥論叢,2015;13(5):12-3.

15王 英.針刺結合運動療法治療卒中后足內翻 60 例療效觀察〔J〕.河北中醫,2012;34(3):412-3.

16柯 娟,王俊華,李翠娥.針刺靈龜八法配合康復鍛煉治療中風 40 例〔J〕.河南中醫,2015;35(1):153-5.

17孫遠征,劉 明,尚莉莉.電針結合康復治療中風后足下垂的臨床療效觀察〔J〕.針灸臨床雜志,2014;30(5):24-5.

18劉 剛,呂長生,袁立霞.電針改善中風患者單足支撐相比例的研究〔J〕.中國針灸,2010;30(6):446-8.

19褚瑰翔,易小琴.電針結合康復療法治療中風痙攣性癱瘓的臨床觀察〔J〕.湖北中醫雜志,2009;31(8):13-4.

20羅 強,吳 珍,鄭 蘇.分期針刺結合經顱磁刺激對腦梗死患者同型半胱氨酸的影響〔J〕.長春中醫藥大學學報,2013;29(1):46-8.

21吳 威.針刺配合康復訓練治療中風偏癱側足內翻療效觀察〔J〕.上海針灸雜志,2011;30(5):321-3.