認識[經皮內窺鏡下椎間盤摘除術]

張西峰 北京301醫院骨科主任醫師，副教授。擅長脊柱退行性疾病、退行性脊柱側彎、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折、脊柱結核、脊柱感染性疾病、脊柱原發腫瘤和轉移腫瘤以及脊柱骨質疏松壓縮骨折的微創治療。現任中華醫學會骨科學分會微創脊柱外科學組委員、中國康復醫學脊柱脊髓損傷專業委員會微創脊柱外科學組委員等職務。

出診時間：暫無出診時間。

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發病。診斷的方法依靠：病史、查體、影像學（X線片、CT、MIKI核磁）。其治療按照階梯狀分為：康復理療（牽引、按摩、理療、埋線、針刀、針灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封閉等）、內鏡微創（內窺鏡、顯微內鏡）、開放手術（小開窗、半椎板、全椎板椎間盤摘除術；椎弓根內固定椎間融合）。前兩種屬于保守的范圍，后兩種屬于手術的范圍。

內窺鏡下椎間盤摘除術是目前創傷最小的直視下手術的方法。經皮內窺鏡下手術的方法克服了易開放手術導致神經根粘連、腰椎不穩等并發癥的弊病，使椎間盤手術治療的方式更加合理。經皮內窺鏡下髓核摘除術是一種創傷小、費用低、效果肯定的手術方式，并且如果術后癥狀恢復欠佳，或術后間盤突出復發，再次選擇開放手術不會增加手術難度。對于突出鈣化、合并腰椎不穩、Ⅰ度滑脫的病例，顯微內鏡下椎間盤摘除椎弓根固定椎間植骨融合術提供了更好的選擇。對于更嚴重的病例選擇了小切口下的椎間盤摘除椎弓根內固定，椎間融合術一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎間融合損傷大、風險大的缺點。

【適應癥】各種保守方法無效的及外側椎間盤突出者；單純椎間盤突出沒有明顯鈣化、明顯椎管狹者；椎間盤突出術后突然復發者；突然發病，神經根癥狀為主的椎管狹窄；椎間盤突出由于其他疾病無法承受開放手術者。

【圍手術期可能出現的問題】內窺鏡下椎間盤摘除手術是微創的手術方法，它帶來的缺點就是視野的不足。加上下腰椎解剖的復雜性和其他因素，導致游離的椎間盤沒有完全摘除；術野出血、水腫等因素導致患者術后1～5天可能出現坐骨神經痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神經反跳痛屬正常術后的現象，如出現發熱須及時就醫，防止感染。術后即刻疼痛不緩解的原因，可能是游離的突出物沒有完全摘除，可以或者可能需要短期內開放手術。術后臥床疼痛緩解，下地疼痛出現者，可以是突出物沒有完全摘除干凈。患者需要臥床4～6周或者更長時間，觀察恢復的效果，決定二期處理的方法。嚴重椎間盤突出后，由于劇烈的疼痛患者往往掩蓋患肢力弱、麻木的問題。術后疼痛消失，顯現出麻木、力弱等癥狀，對于伸拇和跖屈力弱的患者，多數經過一段時間都可以恢復。尚沒有出現肌力完全喪失的情況。

【隨訪和康復】對于疼痛緩解較差的患者，建議臥床4～6周（促進傷口愈合），之后在腰圍保護下適量活動。術后1～3天練習床上單腿空蹬自行車，術后1周開始做腰背肌練習，可平臥硬板床，做“小燕飛”“三點支撐法”“五點支撐法”等。對于這種緩解較好的患者，術后3、6、12月復查。對于癥狀緩解不好的、出現臨床癥狀的患者隨時復查。

經皮內窺鏡髓核摘除術是一種微創手術，摘除的目標是突出的椎間盤，而不是整個椎間盤組織，以達到緩解癥狀的目的。椎間盤突出是退行性疾病，根治和徹底治愈是對退行性疾病不科學和不正確的理解。雖然小切口椎弓根內固定椎間融合是腰椎疾病的黃金術式，但它不適合于單純椎間盤突出、年齡小的病人。它僅僅應用于合并椎管狹窄、腰椎不穩、椎間盤突出復發的病例。