關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索

牟芝群 陽琰 張凌 高琳 章瑩

摘 要：在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持續(xù)深入推進(jìn)的背景下，我院積極開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目前內(nèi)分泌科在教學(xué)活動(dòng)的開展方面居于我院領(lǐng)先水平，因此結(jié)合我科自身經(jīng)驗(yàn)，對教學(xué)活動(dòng)開展的實(shí)踐行動(dòng)，如強(qiáng)調(diào)入科教育、重視科內(nèi)講座、規(guī)范教學(xué)查房、積極參與疑難病例討論及加強(qiáng)技能培訓(xùn)等進(jìn)行思考，探討了內(nèi)分泌科帶教老師如何幫助住院醫(yī)師掌握專科知識(shí)、提高臨床技能、開闊臨床思維，從而達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求，成為合格的住院醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)活動(dòng)

中圖分類號(hào)：G726 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在國家持續(xù)推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生終生教育承前（醫(yī)學(xué)院校基本教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要橋梁。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是鞏固基本醫(yī)學(xué)理論，掌握基本醫(yī)學(xué)技能，加強(qiáng)專業(yè)教育的重要組成部分。住培的目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見及多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后全國各省市逐步開展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2005年開始開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。內(nèi)分泌科作為內(nèi)科的重要科室之一，在整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中起著重要作用。尤其是伴隨當(dāng)今社會(huì)生活水平不斷提高，內(nèi)分泌代謝性疾病發(fā)病率隨之上升，在各個(gè)專科也經(jīng)常遇見合并內(nèi)分泌代謝性疾病的患者。然而按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計(jì)劃，分配到內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間較短，內(nèi)科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)僅有2月，全科、皮膚科等住培醫(yī)生僅有1月，在有限的時(shí)間內(nèi)讓住院醫(yī)師掌握內(nèi)分泌代謝性疾病的常見病、多發(fā)病是重中之重。

因此如何提高臨床帶教質(zhì)量是所有內(nèi)分泌科帶教老師最關(guān)注的問題，而教學(xué)活動(dòng)的開展是臨床帶教質(zhì)量反應(yīng)的重要指標(biāo)。結(jié)合近12年的內(nèi)分泌科規(guī)范化培訓(xùn)方面的經(jīng)驗(yàn)，作者就教學(xué)活動(dòng)方面提出幾點(diǎn)思考及體會(huì)，希望為住院醫(yī)生從事臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教行為及教學(xué)活動(dòng)形式。

一、確定科室教學(xué)小組，加強(qiáng)對帶教老師的培訓(xùn)

科室教學(xué)小組成員包括教學(xué)組長、教學(xué)秘書、帶教老師、助教老師。從一開始就必須確定科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)小組，明確到個(gè)人，明確自己的責(zé)任及義務(wù)。尤其是帶教老師作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)環(huán)節(jié)的重要參與者，首先要在作為醫(yī)生的職業(yè)道德等方面成為住院醫(yī)師的榜樣，不僅要指導(dǎo)住培醫(yī)師做好臨床工作，更要引導(dǎo)他們樹立正確的觀念，包括世界觀和人生觀，以身作則，言傳身教，從而提高住院醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。其次還要熟悉其需要掌握的知識(shí)、技能等培訓(xùn)方案的具體內(nèi)容，指導(dǎo)他們進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)其臨床工作，幫助他們提高臨床思維能力，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，提高臨床診療技能。

在最開始進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作時(shí)，由于對相關(guān)工作缺乏經(jīng)驗(yàn)，我院內(nèi)分泌科教學(xué)小組及各位帶教老師的培訓(xùn)不足，尤其是帶教老師對住院醫(yī)生的培訓(xùn)要求及內(nèi)容不熟悉，致使在其輪轉(zhuǎn)期間對于應(yīng)掌握的部分疾病了解不夠。自從近3年來不斷進(jìn)行帶教老師培訓(xùn)及強(qiáng)調(diào)其責(zé)任及義務(wù)后，目前我科的帶教老師對住培工作了解更深，在一定程度上也增加了對帶教工作目的及意義的認(rèn)識(shí)。

二、強(qiáng)調(diào)入科教育

（一）入科教育的重要性

入科教育作為住院醫(yī)生入科后第一次的教學(xué)活動(dòng)，對于每一位醫(yī)生其重要性不言而喻。尤其是初次到內(nèi)分泌代謝性疾病科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生，缺乏對內(nèi)分泌代謝性疾病的認(rèn)識(shí)，往往難以對患者進(jìn)行診治，需要在帶教老師的指導(dǎo)下慢慢熟悉。

（二）規(guī)范的入科教育體系

通過近12年的探索，內(nèi)分泌科制定了規(guī)范的入科教育體系。每月新的住院醫(yī)生入科時(shí)，由教學(xué)秘書專門進(jìn)行入科教育，使住院醫(yī)生盡快適應(yīng)科室節(jié)奏、科室氛圍，盡快融入到科室中，成為科室的一分子。目前內(nèi)分泌科的入科教育內(nèi)容主要包括本學(xué)科概況、科室人員組成、教學(xué)小組組成、科室相關(guān)規(guī)章制度、內(nèi)分泌科常見病及多發(fā)病需掌握的內(nèi)容、內(nèi)分泌科的常見疾病的入院檢查、病歷及輪轉(zhuǎn)手冊書寫要求等。自從開始規(guī)范的入科教育后，新入科的醫(yī)生較之前的醫(yī)生能更迅速、全面地融入科室，能將更多的注意力和精力集中至提升自我，也能更快地掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。通過近3年來進(jìn)行規(guī)范入科教育后，住院醫(yī)生的出科成績及臨床工作中的表現(xiàn)明顯強(qiáng)于未進(jìn)行入科教育者。

三、重視科內(nèi)講座

（一）科內(nèi)講座的必要性

科內(nèi)講座目前在內(nèi)分泌科已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的日常工作。內(nèi)分泌代謝性疾病在本科教學(xué)中部分內(nèi)容雖教科書上有具體闡述，但部分院校并未將其納入內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)大課內(nèi)容中，然而這些疾病在臨床工作中可能經(jīng)常遇見，且因教科書更新時(shí)間長，但實(shí)際上各種臨床指南、共識(shí)更新迅速，日新月異。臨床上使用的指南與教科書有所區(qū)別，因此對住院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)就顯得非常必要。

（二）科內(nèi)講座的實(shí)行

認(rèn)識(shí)到科內(nèi)講座的重要性后，我科現(xiàn)實(shí)行每周一次科內(nèi)講座，并制定了具體講座計(jì)劃，對進(jìn)行講座的帶教老師和內(nèi)容進(jìn)行計(jì)劃安排，并盡量增加臨床工作中常見病內(nèi)容，如2型糖尿病防治指南的解讀、妊娠期甲狀腺功能減退的診療、糖尿病的新藥物治療、骨質(zhì)疏松癥等。通過以上這些講座使規(guī)培醫(yī)生及時(shí)掌握內(nèi)分泌代謝性疾病的相關(guān)理論知識(shí)和新指南、新進(jìn)展，激發(fā)對內(nèi)分泌專科的學(xué)習(xí)興趣，取得更好的學(xué)習(xí)效果。尤其是在出科考核結(jié)果上看，參加了科內(nèi)講座的住院醫(yī)師明顯對于內(nèi)分泌科的專科認(rèn)識(shí)及理論知識(shí)掌握程度高于前幾年未進(jìn)行科內(nèi)講座的住院醫(yī)師。

四、規(guī)范教學(xué)查房

（一）教學(xué)查房和臨床查房

臨床查房是醫(yī)療工作的核心組成部分，重點(diǎn)在于完成臨床診療任務(wù)。與臨床查房相比，教學(xué)查房的根本在于通過規(guī)范化流程提升下級(jí)醫(yī)生的綜合診治水平。內(nèi)分泌科在最開始教學(xué)查房做得并不規(guī)范，相較于臨床查房，只是增加了最后查房老師的評(píng)價(jià)及就查房病例展開的講解。但隨著時(shí)間的發(fā)展，漸漸意識(shí)到規(guī)范性教學(xué)查房的必要性。

（二）建立教學(xué)查房的制度

在經(jīng)過近12年的探索后，目前內(nèi)分泌科已形成了規(guī)范的教學(xué)查房制度。每2周一次的教學(xué)查房是一次住院醫(yī)師提高自身的重要途徑，由最開始的病例準(zhǔn)備、幻燈片準(zhǔn)備，到住院醫(yī)生床邊的匯報(bào)病史、體查，查房老師的補(bǔ)充病史、查缺補(bǔ)漏，至示教室的診斷及分析，查房老師的具體疾病的診斷思路，如何建立診斷路徑、總結(jié)并提出問題，聽取住院醫(yī)師反饋等。整個(gè)過程持續(xù)不少于1小時(shí)，從各個(gè)方面逐漸培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的臨床查房能力。通過教學(xué)查房，使得住院醫(yī)師全面系統(tǒng)掌握該類病種的病情特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后判斷等，尤其是對整個(gè)診斷及治療的流程掌握方面提供了重要的幫助。

五、積極參與疑難病例的討論

（一）疑難病例討論的重要性

“疑難病”一般是指在診療中，病因復(fù)雜未明，診斷難以明確，醫(yī)治難度較大的一類疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多疾病，臨床上眾多的奇病、怪病、宿疾、頑癥及病情復(fù)雜的疾病，是一個(gè)廣義的概念。通過積極參與臨床的疑難病例討論，不僅使得規(guī)培醫(yī)生見多識(shí)廣，同時(shí)也使得教師能在不斷的總結(jié)和歸納中提升自己。

（二）疑難病例討論制度的實(shí)施

目前我科實(shí)行每月2次疑難病例討論，每次遇到疑難病時(shí)，討論氛圍極其熱烈，不僅住院醫(yī)師得到學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，本科室的帶教老師也從中收獲良多。例如我科曾收治的一位“骨膜增生厚皮病”患者，該病又稱為原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病（PHO），是一種罕見的遺傳性骨硬化癥，臨床表現(xiàn)以杵狀指、頭面部皮膚增厚及長骨骨膜增生為主。該患者癥狀主要表現(xiàn)“四肢肢端增大2年”，門診以“肢端肥大癥？”收入院。入院后經(jīng)過多項(xiàng)檢查，包括手足X線、蝶鞍CT、垂體MRI、相關(guān)激素檢測、病理檢查等，并通過帶教老師多次查閱文獻(xiàn)及科室討論，最終診斷確定為“骨膜增生厚皮病”。該病在本地區(qū)極為罕見，診斷及治療均十分困難，帶教老師精心準(zhǔn)備該病例，并通過對此病例的討論及對此種疾病的學(xué)習(xí)，增加了規(guī)培醫(yī)生的見識(shí)，豐富其經(jīng)驗(yàn)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才奠定了基礎(chǔ)。

六、加強(qiáng)技能培訓(xùn)

（一）技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)是對臨床技能的培養(yǎng)和提高，目的是培養(yǎng)真正能在臨床上獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)師。由于目前我國醫(yī)學(xué)教育模式的相對落后及較嚴(yán)酷的醫(yī)療環(huán)境，住院醫(yī)師在學(xué)校期間往往沒有足夠的臨床技能操作機(jī)會(huì)，且并不重視臨床技能。因此在開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后一定要充分對其進(jìn)行臨床技能的培養(yǎng)。

（二）內(nèi)分泌科技能培訓(xùn)的具體情況

雖然重視臨床技能的培養(yǎng)，但就內(nèi)分泌科而言，國家在內(nèi)分泌科培訓(xùn)的技能安排主要是OGTT試驗(yàn)、糖尿病營養(yǎng)食譜和處方的制定、各種激素血尿標(biāo)本的采集、腰圍和臀圍的測定。這幾個(gè)方面的技能說起來，操作難度與其他有具體要求的學(xué)科，如血液科的骨髓穿刺術(shù)、呼吸科的胸腔穿刺術(shù)而言難度較小，且住院醫(yī)生掌握起來相對容易。我科在近12年的臨床帶教過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)生就體格檢查方面知識(shí)掌握嚴(yán)重不足，尤其是部分新入科的規(guī)培醫(yī)生連甲狀腺檢查的手法和位置方面都不完全正確。因此在帶教過程中除對規(guī)定技能內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)外，每月專門就體格檢查技能對規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，包括體格檢查的具體流程、重點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，并將其作為出科技能考核的重要內(nèi)容，以此提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生對體格檢查及操作的重視程度。近3年來每月會(huì)對住院醫(yī)師進(jìn)行一次技能培訓(xùn)，培訓(xùn)的結(jié)果較為理想，住院醫(yī)師的體格檢查方面較剛?cè)肟茣r(shí)均有明顯提高。

七、重視科室出科考核

（一）科室出科考核的必要性

出科考核是指住院醫(yī)師按培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，完成每一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，由培訓(xùn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科按照培訓(xùn)考核要求組織的考核。出科考核作為住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制的中間環(huán)節(jié)，對整個(gè)培訓(xùn)過程起到重要的反饋評(píng)估與監(jiān)督控制作用。目前我科出科成績包括包括三部分：日常綜合能力評(píng)分、筆試考核成績、技能考核成績。通過這三方面，全面考核評(píng)估住培醫(yī)生的各項(xiàng)能力，促使其多方面發(fā)展并勝任住院醫(yī)師的工作。

（二）出科考核具體實(shí)施情況

日常綜合能力評(píng)分由帶教老師通過住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)期間考勤情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃完成情況、基本技能、診治能力、臨床思維能力等方面，為住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。筆試考核則由科室教學(xué)小組進(jìn)行統(tǒng)一出題，在住院醫(yī)師出科前，由教學(xué)秘書組織統(tǒng)一考試，并在考試結(jié)束后進(jìn)行改卷。技能考核一般由科室教學(xué)小組研究住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃后，制定明確的技能考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，出科時(shí)由教學(xué)小組成員進(jìn)行技能考核。最終將以上三方面的成績由教學(xué)秘書進(jìn)行綜合登記，并按我院的出科考核制度，根據(jù)各項(xiàng)所占百分比進(jìn)行計(jì)算，得出最終成績。近年來隨著對住培醫(yī)生的管理研究逐漸深入，我科也越來越重視對住培醫(yī)生的出科考核，不僅通過一些具體指標(biāo)和項(xiàng)目對住院醫(yī)師進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，更使得科室教學(xué)小組能夠進(jìn)一步了解住院醫(yī)師專業(yè)能力、臨床思維能力的情況，有助于對科室培養(yǎng)計(jì)劃、具體帶教方向的深層次探討。

臨床帶教及教學(xué)活動(dòng)的開展是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中非常特殊、非常重要的環(huán)節(jié)，對住院醫(yī)師理論知識(shí)的培養(yǎng)、實(shí)踐活動(dòng)的加強(qiáng)、獨(dú)立分析和解決問題能力的提高、診斷思維的建立等方面起著至關(guān)重要的作用。因此，重視臨床帶教，重視教學(xué)活動(dòng)的開展是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必由之路。雖然在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施的過程中有著許許多多的困難，包括目前存在的教學(xué)任務(wù)重，時(shí)間緊，帶教老師補(bǔ)貼少等各種問題和挑戰(zhàn)，我們?nèi)匀辉趯?shí)踐中不斷探索努力克服困難，向住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化道路上前進(jìn)。加深住院醫(yī)生對內(nèi)分泌代謝性疾病的認(rèn)識(shí)，提高其積極性，并使其成為內(nèi)分泌代謝性疾病相關(guān)知識(shí)的傳播者，使得其他科室對內(nèi)分泌代謝性疾病認(rèn)識(shí)更深入，減少誤診、漏診的情況；同時(shí)也使得住院醫(yī)師成為更高素質(zhì)、更高效的醫(yī)療人才。當(dāng)然目前我們?nèi)栽诶^續(xù)就各方面不斷完善，不斷學(xué)習(xí)摸索的過程中，希望在不遠(yuǎn)的將來通過不斷的改進(jìn)努力使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更上一層樓。

參考文獻(xiàn)

[1]卓開全，劉窗溪.淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（33）.

[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）[Z].國衛(wèi)科教發(fā)[2013]第56號(hào).

[3]高心妍，沙爾望，林紅霞，喬楊，岳增智，霍松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（2）.

[4]鄒志康，孫金杰，吳穎超，劉麗華，吉保民.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國醫(yī)院管理，2014（11）.

[5]馮志紅，黃海霞，王濤等.疑難病例討論在臨床教學(xué)中的運(yùn)用[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2017（1）.

[6]章振林，張?jiān)觯钌荷?原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病診治進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝，2016（2）.

[7]董平，張生來，劉穎斌等.外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所面臨的問題與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（10）.

[8]余情，鄭玉英，王葆青，閻作勤.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出科考核的實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生資源，2011（6）.

[9]周慶環(huán)，徐燚，路陽.北京大學(xué)人民醫(yī)院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的實(shí)踐與研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006（10）.