保護(hù)性(單)肺通氣在肺癌麻醉中的應(yīng)用

趙誠(chéng)，張治猛，蒲朝輝

（張家界市人民醫(yī)院，湖南　張家界　427000）

肺癌是我國(guó)致死率、發(fā)病率最高的惡性腫瘤，因煙草的泛濫、空氣質(zhì)量惡化、慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率上升等原因，發(fā)生率仍快速上升[1]。胸科手術(shù)是單肺通氣的適應(yīng)證，大量循證研究證實(shí)其能使開胸側(cè)肺萎縮，為外科醫(yī)師提供理想的術(shù)野。但有報(bào)道顯示，單肺通氣這種非生理的通氣方式造成了術(shù)中通氣血流比失調(diào)，可能會(huì)引起低氧血癥，誘發(fā)組織缺血再灌注損傷，加重患者的損傷[2]。保護(hù)性肺通氣對(duì)肺癌麻醉的質(zhì)量提出了更高的要求。本次研究采用對(duì)照研究，回顧性分析2015年2月～2017年2月，醫(yī)院肺癌手術(shù)44例，評(píng)價(jià)保護(hù)性肺通氣對(duì)手術(shù)的影響，現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析，2015年2月～2017年2月，醫(yī)院肺癌手術(shù)44例。其中采用常規(guī)通氣的對(duì)象22納入對(duì)照組，其中男17例、女5例，年齡（51.1±6.2）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)17例。左側(cè)12例，右側(cè)10例。吸煙14例。采用保護(hù)性肺通氣22例納入觀察組，其中男15例、女7例，年齡（49.3±6.5）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)16例。左側(cè)13例，右側(cè)9例。吸煙12例。兩組對(duì)象年齡、性別、ASA分級(jí)、吸煙情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能異常；②原發(fā)血液疾病、凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙；③困難氣道；④術(shù)中插管困難，二次插管；⑤臨床資料不完整；⑥單肺通氣禁忌證，如肺部感染、胸腔積液。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8 h，禁飲6 h，不使用麻醉藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、SpO2、BIS，1%利多卡因30 ml局麻右頸靜脈穿刺置管，局麻健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)MAP，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，意識(shí)消失后靜注羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg。根據(jù)病變的位置、身高、性別選擇合適的支氣管導(dǎo)管，妥善固定，控制呼吸。雙肺通氣下手術(shù)，麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，3～5μg/ml，持續(xù)微量泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚與瑞芬太尼。呼吸機(jī)參數(shù)：吸入100%氧，容量控制呼吸，氧流量1L/min，8 ml/kg潮氣量，呼吸比1∶1.5，呼吸頻率12～14次/min，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，血氧飽和度維持在95%～100%，氣道壓＜30 cmH2O。

1.2.2觀察組術(shù)前準(zhǔn)備與誘導(dǎo)麻醉、維持麻醉與對(duì)照組相同，采用雙肺通氣。支氣管插管到開胸采用雙飛間歇正壓通氣，開胸到完肺段切除時(shí)，進(jìn)行健側(cè)肺單肺正壓通氣。經(jīng)氣道旁路側(cè)流監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)P-V曲線，根據(jù)P-V曲線的低位拐點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果設(shè)置呼氣末正壓通氣，根據(jù)高位拐點(diǎn)對(duì)應(yīng)容量80%設(shè)定潮氣量，一般在8 ml/kg左右。術(shù)中檢測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖等指標(biāo)以及肺順應(yīng)性。

1.3觀察指標(biāo)兩組對(duì)象的出血量、手術(shù)時(shí)間、輸液量、術(shù)中（開胸到完肺段切除時(shí)）的HR、MAP差值（峰值與谷值差）、術(shù)后拔管時(shí)間。術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中損傷、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、術(shù)后肺不張、肺部炎性改變等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況、呼吸循環(huán)指標(biāo)與術(shù)后拔管時(shí)間觀察組出血量低于對(duì)照組，觀察組術(shù)中HR差值、術(shù)中MAP差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況、呼吸循環(huán)指標(biāo)與術(shù)后拔管時(shí)間對(duì)比（x±s）

2.2術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比觀察組術(shù)后肺不張、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　觀察組與對(duì)照組術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3　討論

單肺通氣一種肺保護(hù)通氣方法，本次研究顯示，相較于常規(guī)的通氣，觀察組的出血量（135.6±63.2）ml低于對(duì)照組（173.5±82.4）ml，這可能與手術(shù)側(cè)的肺部萎縮，操作空間的擴(kuò)大，有效的降低了術(shù)中損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。單肺通氣通過阻止手術(shù)側(cè)在腫瘤切除過程中通氣，從而保護(hù)肺組織免于機(jī)械性肺損傷，效果肯定[3]。本次研究顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的術(shù)中損傷、術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率較對(duì)照組均顯著下降（P＜0.05），并發(fā)癥下降了約為60%～70%。不同學(xué)者調(diào)查的肺保護(hù)性通氣獲益的研究存在較大的差異，不同患者的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量也存在顯著差異，肺癌術(shù)中出血量少則數(shù)十毫升，多則數(shù)百毫升，輸血量與腫瘤的部位、大小、醫(yī)師的操作技術(shù)水平關(guān)系比較密切。其他學(xué)者調(diào)查出血量可能無(wú)顯著差異，這可能與納入對(duì)象的例數(shù)較少、患者的個(gè)體化差異較大有關(guān)[4-5]。不同學(xué)者調(diào)查的并發(fā)癥發(fā)生率也存在較大的差異，術(shù)后肺不張、肺部炎癥改變發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，絕大多數(shù)單中心研究顯示發(fā)生率均在30%以下，肺不張發(fā)生率在5%～20%，除與通氣質(zhì)量有關(guān)外，還與患者的病情、手術(shù)切除范圍有關(guān)，本次研究入選的對(duì)象排除了其他嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能異常、困難氣道等問題對(duì)象，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)本身便相對(duì)較低[6]。

需要注意的是，本次研究顯示觀察組術(shù)中HR差值、術(shù)中MAP差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對(duì)照組HR差值上升約4次/min，MAP上升約為5 mmHg。單肺通氣也會(huì)導(dǎo)致肺損傷，特別是潮氣量的提高會(huì)增加通氣肺的負(fù)擔(dān)，造成肺損傷，這可能與缺氧性肺損傷、機(jī)械性牽張性肺損傷。單肺通氣時(shí)，非通氣肺一段時(shí)間內(nèi)完全萎縮，因缺氧性肺血管收縮導(dǎo)致血流灌注不足，恢復(fù)雙肺通氣后，因肺復(fù)張、組織再灌注，導(dǎo)致缺氧缺血、炎癥損傷，引起肺組織損傷[7]。

因此，在今后的在肺癌麻醉中的應(yīng)用保護(hù)性(單)肺通氣，需要注意以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)麻醉質(zhì)量的管理，維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②提高單肺通氣管理的質(zhì)量，如監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)P-V曲線指導(dǎo)肺通氣，減輕肺組織損傷；③考慮到術(shù)后仍然可能出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，也應(yīng)加強(qiáng)肺功能的康復(fù)訓(xùn)練，重視術(shù)前患病不側(cè)肺功能的評(píng)估[8]。

在肺癌麻醉中的應(yīng)用保護(hù)性（單）肺通氣，確實(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少出血，但可能增加術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)麻醉、通氣的管理，減輕單肺通氣損傷。