生物學變異質量規范在血脂檢測質量管理中的應用

趙 敏，楊賢芳，戴宏華，許馨，吳在榮

（1.句容市中醫院檢驗科，江蘇　句容　212400；2.句容市人民醫院檢驗科,江蘇　句容　212400）

檢驗質量是醫學檢驗的生命線，加強管理、逐步提高檢驗質量是每個臨床實驗室重要工作之一，而如何根據需要選擇合適的質量目標是質量管理的關鍵。1999年，國際純化學與應用化學聯盟、國際臨床化學與檢驗醫學聯合會及WHO舉行會議，達成了共同的分析質量目標協議，將質量規范分為五個等級模式[1]，生物學變異質量規范是較高的第二層級，其作用越來越得到大家認可，但實際應用較少，筆者根據本院質量控制開展的現狀，基于生物學變異質量規范、運用6σ管理規則在血脂檢測質量管理中的應用作了初步探討，報道如下。

1　材料與方法

1.1儀器與試劑Roche P800全自動生化分析儀及配套試劑和校準品，質控品為Randox雙水平未定值質控批號：883UE、1132UN。

1.2方法

1.2.1評價項目與指標血脂七項，包括：TCh、TG、HDL-c、LDL-c、APO-A1、APO-B、LP（a），全部參加20l6～2017年江蘇省臨床檢驗中心室間質評，成績合格；生物學變異數據來自參考文獻[2]；血脂項目實際CV來源于本科室2016年2月～11月兩個水平室內質控累積數據，取兩個水平CV平均值；實際偏倚Bias取自本科室20l6～2017年江蘇省臨床檢驗中心三次室間質評評定，Bias取其平均值；實際TE=l.65×實際CV+0.25×實際Bias；合適CV及三個等級的TEa均依據生物學變異數據按參考文獻公式計算：σ值=TEa%-Bias%／不精密度CV%。

1.2.2性能評價6σ管理中一般認為σ值＞5時性能評定為“優”，σ值3～5時為“良”，σ值＜3時為“差”，此時即使采用最嚴格的QC多規則仍有許多誤差檢驗不出，必須立即改進檢測性能或更新方法。

1.2.3質量目標指數（QGI） QGI按照公式QGI=Bias%/（1.5×CV%）計算，QGI＜0.8：精密度較差；QGI值0.8～1.2：準確度和精密度均較差；QGI＞1.2：準確度較差。

2　結果

2.1血脂七項實際CV、實際Bias和實際TE與其生物學變異質量目標的比較血脂七項中HDL-c、LDL-c、APO-A1、APO-B四項目CV未能達到生物學變異合適水平的質量目標，其余項目CV均達到合適水平，比較偏倚Bias，除HDL-c、LDL-c實際Bias較高外，其余均小于要求Bias，在TE方面只有HDL-c實際TE未達到合適TEa外，其他項目實際TE均小于合適TEa，見表1。

表1　實際CV、實際Bias和實際TE與其生物學變異質量目標的比較（%）Table 1　Comparison of actual CV,actual Bias and actual TE with their biological variation quality targets(%)

2.2比較在生物學變異規范要求下的最佳、合適和最低TEa的σ值和QGI值在σ管理實施中，一般認為檢測項目σ水平應達到σ≥4，血脂七項中在采用生物學變異最佳TEa時，只有TG達到良好，其它σ值均小于4，以合適、最低TEa計算σ時，TG和LP（a）的σ值都超過6，說明此兩項目的檢測性能已經很好，不需要采取措施；其它項目以最佳、合適TEa為目標時σ值均小于4（最大值為TCh的 3.51），此時項目檢測性能都不理想，必須采取措施加以改進；以最低TEa為目標時TCh達到良好，但QGI值＜0.8，說明需改進其精密度，APO-A1、APOB的σ值均＜3，其準確度和精密度都不佳，而HDL-c、LDL-c兩項目QGI值均大于1.2，應優先改善準確度，見表2。

表2　TEa在最佳、合適和最低情況下的σ值和QGI值Table 2　σ and QGI values for TEAin the best,most appropriate and lowest cases

2.3HDL-c、LDL-c改進措施后結果比較采取措施改善HDL-c、LDL-c兩項目的準確度后，LDL-c基本達到要求，而HDL-c仍然有較差的σ值，必須重點改進其精密度，否則更新測定方法，見表3。

3　討論

血脂是生化檢驗中常規開展的項目，在心血管疾病的診斷、治療中有著重要的作用，但如何提高檢測水平，保障質量也成為檢驗醫學持之以恒的任務，質量控制是臨床實驗室保證檢驗質量的常用方法之一，就一個實驗室而言根據自身實際情況選擇哪一種質量規范，就意味著實驗室檢測水平會控制在何種程度，因而質量規范成為室內質量控制的關鍵要素，質量規范既不能太嚴也不太寬，否則都不利于質量控制，提高檢測水平[3]。現價段我國大多數臨床實驗室采用美國臨床實驗室修正法規（CLIA*88）中的質量目標（也即：靶值±2SD或靶值±3SD），在國際公認的質量規范等級中處于較低的第四等級,它主要是根據檢測的離散度來確定控制限的大小,按統計學理論總是有5%或1%的結果超出控制限,這樣的質量目標被認為隨意性較大,過于寬松,檢驗人員很難及時有效地發現問題、解決問題[4-5]，因此，基于生物學變異確定質量目標成為行業內的共識.我國也于2012年12月25日批準發布了基于生物學變異的臨床生物化學檢驗常規項目分析質量指標（ws/T403-2012），生物學變異的質量規范是通過測定健康人群的個體內和個體間變異，然后計算出TEa%等質量規范,為方便各實驗室根據每個項目實際情況所能達到質量要求，有學者將TEa%細分最低的、合適的、最佳的三個級別，有助于針對各檢測項目采取相應改進措施[6]。。

表3　HDL-c、LDL-c改進措施后各項指標比較Table 3　Comparison of indicators after HDL-c,LDL-c improvement measures

6σ質量管理于20世紀80年代誕生于摩托羅拉公司，在檢驗醫學中的應用越來越多，現已成為一種解決問題、保障檢驗質量行之有效的系統方法,本室歷年來一直參加參加江蘇省室間質評活動，成績均合格，按CLIA*88中的質量目標室內質控也未能發現重復性問題，

筆者將本室血脂七個項目以生物學變異質量規范，運用6σ質量管理理論分析了各項目的性能指標，采用最佳TEa時，只有TG達到良好，可優先改進其精密度，其它項目均達不到最差的3σ水平，采用合適TEa時除TG和LP（a）外，其它項目的性能指標均不理想，即使在最低TEa下，HDL-c、LDL-c、APO-A1和APO-B也小于3σ水平，尤其是HDL-c、LDL-c兩項目的σ值較小，QGI值均大于1.2，說明其準確度存在嚴重問題，經比較，發現最后一次室間質評偏倚較大，極有可能是系統誤差造成，重新購買校準品，校準儀器設備，重測室間質評留存樣本，如表3所示，偏倚有所好轉，LDL-cσ值＞4，達到良好，HDL-c仍小于3σ水平，本研究表明，在CLIA*88質量目標下看似沒有問題的檢測項目在生物學變異質量目標下結果完全不同，說明生物學變異質量目標的合理性，以此目標分析問題能較客觀地反映實際狀況，優化血脂項目的檢測性能，也為其它檢驗項目改善性能提供了有益借鑒。需要注意的是生物學變異質量規范提供的個體內差異、個體間差異主要緣于歐美人群[7]，除此以外，影響此分析的還有諸如質控品質量、質控品分裝、保存以及人員等眾多因素，只有重視檢測的各個環節，不斷改進，才能持之以恒提高檢驗質量。