腸息肉內鏡下治療后并發(fā)出血相關危險因素分析

鄒健，李凱，邱洪清

（張家港第一人民醫(yī)院消化科，江蘇　張家港　215600）

腸息肉與大腸癌的發(fā)生關系密切[1]，盡早干預是減少大腸癌發(fā)病率的有效方法。目前最常用的治療方法是內鏡下治療，該治療創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快，但也會伴發(fā)一些并發(fā)癥，其中出血是術后最常見的并發(fā)癥之一。目前，針對腸息肉內鏡下摘除術后出血的相關危險因素并未達成統(tǒng)一共識，因此，本研究通過對本院確診并成功行腸息肉摘除術的患者進行回顧性分析，探討腸息肉術后出血的相關危險因素，為早期預防及術后治療提供理論依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4月～2017年3月在本院住院，并成功行腸息肉內鏡下治療的患者784例，其中男489例，女295例，平均年齡（59±24）歲，所有患者術前均經腸鏡明確證實為腸息肉，且凝血功能正常，平時服用抗凝藥患者術前均已停藥1周以上。排除標準：①凝血功能異常者；②妊娠、哺乳期患者；③存在嚴重心肝腎功能不全、感染性疾病等可影響本研究結果的基礎疾病；④術后病理證實惡變并轉手術治療患者。本研究已由本院倫理委員會批準，所有研究病例均簽署了知情同意書。

1.2方法術前收集患者一般資料，姓名、年齡、性別、住院號、基礎疾病情況（高血壓病、糖尿病、冠心病等）、無痛治療（是/否），完善血常規(guī)、生化、凝血分析、心電圖等常規(guī)檢查，排除禁忌后，擇期行內鏡下治療。術前6小時予聚乙二醇電解質散行腸道準備。若行無痛腸鏡下治療，按《中國無痛苦消化內鏡指南2013》標準實施麻醉。手術過程中，選擇Olympus 290 H大腸鏡進行手術，根據息肉性狀選擇合適的切除方式，主要包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝除術（ESD）、活檢鉗鉗除，術中記錄息肉大小、數目、位置、形態(tài)（有蒂/無蒂）、術后創(chuàng)面處理（電凝/鈦夾/鈦夾聯合尼龍繩），術后標本送病理，并隨訪病理結果。術后常規(guī)予抗感染、止血等對癥處理。根據術后有無出血情況將患者分為出血組和對照組，對兩組患者一般資料及出血可能相關因素進行分析。出血判定標準：術后解出鮮紅色或暗紅色血便即可判斷為術后出血。

1.3統(tǒng)計學方法用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據統(tǒng)計，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；先運用單因素分析法篩選出有意義的變量，再應用Logistic多因素回歸分析對上述變量進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床資料對比發(fā)生術后出血患者共41例，出血發(fā)生率為5.2%。與對照組比較，出血組年齡、高血壓病患病率及冠心病患病率明顯增高，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較Table 1　General data of patients in the bleeding group and control

2.2兩組患者息肉大小、個數、帶蒂情況、位置對比出血組息肉數共59枚，對照組息肉數共1 015枚。結果顯示，腸息肉越大，其術后出血率更高（P＜0.05）；與無蒂息肉相比，有蒂息肉出血率明顯增高（P＜0.05）；直腸息肉出血率明顯高于右半結腸和左半結腸（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者病理類型、切除方式、創(chuàng)面處理方式間比較結果顯示，腺瘤性息肉共847枚，炎性增生性息肉共227枚，腺瘤性息肉出血率明顯高于炎性增生性息肉，兩者間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，通過EMR術切除732枚，ESD術切除247枚，活檢鉗鉗除95枚，EMR和ESD術后出血率顯著高于活檢鉗除，各組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后創(chuàng)面處理中，使用電凝止血共117枚，鈦夾止血共873枚，鈦夾聯合尼龍繩止血共84枚，電凝止血法術后出血率明顯高于其余兩種方式，各組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　出血組與對照組患者息肉性狀、位置比較Table 2　Comparison of polyps character and location in bleeding group and control group

表3　出血組與對照組患者息肉病理、切除方法、創(chuàng)面處理比較Table 3　Comparison of polyp pathology,resection method and wound treatment in bleeding group and control group

2.4Logistic多因素回歸分析單因素分析顯示，年齡、高血壓病、冠心病、息肉大小、有蒂、息肉位置、病理類型、切除方式、創(chuàng)面處理方式是腸息肉內鏡下治療術后出血的可能危險因素。將上述這些因素作為變量進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，高血壓病、冠心病、息肉大小、創(chuàng)面處理是腸息肉術后出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4　Logistic多因素回歸分析結果Table 4　Logistic multivariate regression analysis results

3　討論

根據2010 WHO消化病腫瘤分類標準，腸息肉主要分為腺瘤性息肉、增生性息肉和錯構瘤[2]。腸息肉作為癌前病變，具有一定程度的惡變傾向，一般不超過1.0 cm的息肉癌變率小于5%，而超過2.0 cm息肉癌變率可高達50%[3]。有研究發(fā)現，腸鏡下行腸息肉切除術的患者，其大腸癌發(fā)病率較未切除患者相比下降了30%[4]。因此盡早干預治療腸息肉是減少大腸癌發(fā)病率的有效方法。內鏡下切除是目前腸息肉最常用的治療方法，包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜剝除術（ESD）、活檢鉗鉗除、氬氣灼除等，主要根據息肉的形態(tài)、大小等特點決定治療方式。出血是內鏡下治療最常見并發(fā)癥之一，包括術中出血和術后遲發(fā)性出血。術中出血可在術中及時發(fā)現而進行內鏡下止血或轉外科進一步手術治療，而術后出血往往較難預測，容易延誤治療，嚴重者可出現失血性休克，甚至死亡。因此，發(fā)現腸息肉內鏡下治療后出血的高危因素，提前采取干預措施將會極大降低腸息肉摘除術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

目前對于腸息肉內鏡下摘除術后發(fā)生出血的概率報道不一，韓冰等[5]報道術后并發(fā)出血者占7.4%，國外文獻報道為0.6%～8.6%[6]。本研究中，出血發(fā)生率為5.2%，介于國外報道之內，略低于國內報道，考慮可能與國內總體內鏡下治療水平提高有關。

本研究對于兩組患者一般資料分析中發(fā)現，年齡、高血壓病、冠心病是腸息肉治療后出血的危險因素。有文獻報道高齡患者術后出血發(fā)生率更大[7]，可能與老年患者合并高血壓病、冠心病等基礎疾病，同時多因素回歸分析顯示高血壓病、冠心病是術后出血的獨立危險因素，這些患者動脈血管偏硬、彈性減弱、脆性大，導致脈壓增大，術后血管往往收縮不良。同時，患者術后常處于禁食、禁藥、應激狀態(tài)，也會促使血壓偏高，加重出血風險[8]。另一方面，冠心病患者長期服用抗凝藥物，雖然本研究在術前按相關指南停用抗凝藥物，但研究表面其出血風險仍高于一般患者[9],推測可能與術后過早恢復使用抗凝藥物有關。因此，腸息肉圍手術期過程中，我們應加強監(jiān)測血壓及凝血功能，恢復使用抗凝藥物的時機應權衡出血與栓塞的風險。

對于息肉自身因素的分析中顯示，大息肉、有蒂息肉、直腸息肉、腺瘤性息肉出血發(fā)生率更高，此類息肉往往營養(yǎng)血管較多且粗大，血供更為豐富、動脈血管更多，其中息肉大小是腸息肉術后出血的獨立危險因素。本研究中，直徑大于2.0 cm息肉術后出血概率為14%，顯著高于結直腸息肉內鏡治療的平均水平，與學者司令在研究中所報道幾率較為一致[10]。因此對于符合此類特點的腸息肉，術后應作出積極預防措施。

在治療方式選擇中，EMR和ESD的術后出血發(fā)生率明顯高于活檢鉗除法，可能原因是EMR和ESD常常用于治療直徑較大的息肉，其操作難度大，創(chuàng)面往往也較大，治療時間更長[11]。既往報道EMR和ESD術后出血發(fā)生率在0.3%～10%，而經驗豐富的操作者可降低其發(fā)生率［12］。小息肉由于病變較小，運用活檢鉗鉗除時較為安全，術后出血率更低。對此，選擇正確合理的治療方式對降低術后出血風險具有積極意義。對術后創(chuàng)面處理中，我們的研究顯示，鈦夾止血法及聯合尼龍繩止血法效果明顯好于電凝止血法，電凝止血法術后出血發(fā)生率達10.3%，多與電凝時間過短或電凝指數選擇不當導致電凝欠充分有關［13］。吳華等［14］在研究金屬鈦夾預防內鏡治療腸息肉的并發(fā)癥研究中證實金屬鈦夾在治療結直腸大息肉中可有效預防出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。但對于術后創(chuàng)面較大或蒂粗大的息肉，單純應用金屬鈦夾對創(chuàng)面中央的血管進行夾閉止血較為困難，并且術后再出血率較高。因此對于此類患者，鈦夾聯合尼龍繩止血法取得了良好的止血效果。該方法主要在創(chuàng)面邊緣錨定金屬夾，經內鏡治療鉗道置入尼龍繩，將金屬止血夾收入尼龍繩內，收攏尼龍繩封閉創(chuàng)面；或者運用金屬夾在創(chuàng)面周邊直接錨定尼龍繩后收攏，以此達到壓迫止血目的。馮春等［15］在應用鈦夾聯合尼龍繩治療89例消化道息肉的研究中顯示，所有患者術后均無遲發(fā)性出血及穿孔等出現，證實該方法安全性和療效值得肯定。本研究中，鈦夾聯合尼龍繩止血法的術后出血率僅為1.2%，大大低于腸息肉術后出血幾率，結合多因素分析結果，該方法是腸息肉術后遲發(fā)性出血的保護因素，在術后創(chuàng)面處理中值得臨床應用推廣。

通過此次研究，我們發(fā)現出高齡、合并高血壓病及冠心病、息肉直徑＞2 cm、有蒂息肉、直腸息肉、腺瘤性息肉的患者術后出血風險更高，其中高血壓病、冠心病、息肉大小、創(chuàng)面處理方式選擇是腸息肉術后出血的獨立相關因素，因此控制基礎疾病、針對性預防、選擇合理創(chuàng)面處理方式可以有效減少術后出血的發(fā)生。