孩子久咳 別忽視支原體感染

呂榮華

案例一

3歲的明明已經被咳嗽折騰了近半個月，藥也吃了，針也打了，可至今仍然咳個不停。在醫生的建議下，明明做了支原體檢查，結果診斷是支原體感染。對癥治療3天后，明明的癥狀明顯好轉。

點評

兒童感染肺炎支原體后潛伏期較長，可達2～3周。發病時多數患兒表現為咽炎、鼻炎、氣管炎和毛細支氣管炎，出現發熱、頭痛、畏寒、全身不適、疲乏、食欲不振等癥狀，同時伴有咳嗽。支原體感染引起的咳嗽，早期大都無痰，而且持續時間特別長，治療一兩周也可能不見明顯的好轉，反而逐漸轉為頑固的劇烈咳嗽，夜間尤其嚴重。另外，即便在后期，痰液依舊不多，可能只有少量黏痰，孩子同時會出現喘憋甚至呼吸困難等癥狀。支原體肺炎患者雖然自感癥狀較重，但胸部體檢一般無明顯的異常體征。約半數患者有干性或濕性噦音，輕度鼻塞、流涕，咽部中度充血，耳鼓膜常有充血，頸淋巴結可腫大；約10%～15%病例發生少量胸腔積液。除呼吸系統的表現外，支原體肺炎可伴發多系統、多器官損害，如皮膚斑丘疹、嘔吐、腹瀉、肝功損害、溶血性貧血、心肌炎等。如果孩子出現上述癥狀，特別是久咳無痰，家長就得警惕了，一定要及時帶孩子去醫院，對孩子的痰液進行支原體培養，或抽血檢測支原體抗體、抗原等，才能得出正確診斷，必要時還要拍胸部的X線片。由于支原體肺炎早期沒有明顯的肺噦音，所以特別容易被誤診為支氣管炎等普通的上呼吸道感染，如果不及時治療，還可能會導致大葉性肺炎。

支原體肺炎比較頑固，一般治療主要是應用抗菌藥，療程多為兩周左右。肺炎支原體無細胞壁，故用青霉素、頭孢菌素類抗菌藥無效，而有效的藥物主要有大環內酯類抗菌藥（如紅霉素、阿奇霉素）及氟喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星、莫西沙星）。大環內酯類抗菌藥，尤其是阿奇霉素，治療效果優于紅霉素，而且對血管刺激小，消化道反應少，被認為是支原體肺炎的首選藥物。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現，可適當給予小劑量的鎮咳劑，如可卡因；祛痰治療能減少合并細菌感染機會；病情嚴重有缺氧表現者應及時給氧；對喘憋嚴重者，可選用支氣管擴張劑如氨茶堿口服。對急性期病情發展迅速、嚴重的支原體肺炎或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可應用腎上腺皮質激素。

案例二

入冬以來，3歲的軍軍咳嗽不止，到現在已經快一個月了。咳嗽多在夜間或凌晨、呈陣發性、無氣喘及發熱、胸部X線片及血液檢查均無明顯異常，到社區醫院被診斷為“支氣管炎”。先后使用多種抗生素及止咳藥，效果都不明顯。后經上級醫院診治，被診斷為咳嗽變異性哮喘。這讓軍軍家長難以接受：孩子從來沒有喘過，怎么就診斷為哮喘呢？

點評

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，臨床上常以慢性咳嗽為唯一的表現形式，目前認為除運動、過敏食物、冷空氣、氣候變化或上呼吸道感染誘發或加重外，也可以繼發于肺炎支原體感染后。咳嗽變異性哮喘病人與肺炎支原體感染之間有著密切的關系，肺炎支原體是與咳嗽變異性哮喘的急性發作、成長期難以緩解以及惡化有關的病原。研究表明，肺炎支原體侵入呼吸道黏膜表面后，可使支氣管上皮細胞發生溶解、腫脹、壞死。肺炎支原體的這一生物學特性決定了其可長時間潛伏在氣道的上皮上，從而刺激氣道上皮產生慢性炎癥。當體內感染肺炎支原體后，肺炎支原體可在氣道上皮細胞中定居繁殖，其作為超抗原，誘使單核、淋巴細胞等炎性細胞浸潤。這些炎性細胞聚集并釋放多種細胞因子及生長因子，參與介導天然免疫，引起肺部血管周圍氣道上皮部位的炎癥反應。若是反復感染肺炎支原體，最終可引起氣道高反應性慢性炎癥。

一直以來，臨床上支氣管哮喘病人常考慮呼吸道病毒性感染為主，往往忽視了支原體的感染，特別是有些咳嗽變異性哮喘的病人因為得不到病原學診斷而影響治療的效果，因此，對一些咳嗽變異性哮喘的病人應積極地尋找誘囚并及時針對病因治療。

對單純診斷咳嗽變異性哮喘的病人，若抗炎、平喘、支氣管擴張劑治療效果不佳時，應考慮到是否存在著支原體的感染，可以在醫生的指導下選用大環內酯類藥物如紅霉素、阿奇霉素等對支原體感染有較好療效的藥物一同治療，這樣才能真正起到滿意的效果。

治療咳嗽三注意

孩子咳嗽的病因弄清后，在對癥治療時還要注意以下三項事宜。

1.能吃藥不打針。只有出現感染傾向的咳嗽才需要打針，多數孩子僅需要口服抗生素。一般可選頭孢類和阿奇霉素等，也可聯合使用適量中成藥抗病毒口服液。抗感染藥物使用3～5天沒有好轉，或在24小時內持續加重的孩子，比如有發燒、嚴重消化道癥狀，才需使用針劑。因此，能吃藥盡量不打針。

2.不要頻繁使用霧化。許多家長“久病成醫”，在家中自備霧化裝置給孩子進行霧化治療。其實，霧化并不適用于所有咳嗽的孩子。霧化對急性支氣管炎或哮喘比較有效，對其他原因引起的咳嗽就難以根治。同時，霧化藥物多含激素，長期使用易出現局部不良反應。另外，部分孩子使用過度會降低上呼吸道的局部免疫力，引起反復感染。因此，霧化要在醫生指導下有針對性地短期使用。

3.止咳莫忘化痰。兒童有咳嗽，一定要由醫師來診斷屬于哪種類型。孩子咳嗽合并咯痰，在鎮咳藥物基礎上加用化痰藥物，同時要觀察痰的性質，黃綠色痰最好盡量咳出。其他類別的咳嗽不建議單純使用鎮咳藥物，應該和化痰藥物或修復支氣管黏膜藥物合并使用，達到疏通氣管、修復氣管的效果。