高校藥理學(xué)教師參加臨床實踐的心得與體會

毛娜娜

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

為加強“雙師素質(zhì)”教師的培養(yǎng)，推進(jìn)專業(yè)建設(shè)和課程改革， 學(xué)院鼓勵專職教師參加專業(yè)實踐以提高教育教學(xué)質(zhì)量。 通過教研室安排， 在實踐醫(yī)院的大力支持下， 經(jīng)過臨床科室輪轉(zhuǎn)完成了四個多月的實踐學(xué)習(xí)。 結(jié)合藥理學(xué)的課程特點， 談?wù)勊幚韺W(xué)教師參加臨床實踐的心得和體會，供同行交流參考。

1 更新擴(kuò)充新知識

教材更新往往滯后于學(xué)科發(fā)展速度， 臨床用藥在很大程度上是超出藥理學(xué)知識范疇的。 理論學(xué)習(xí)注重知識的系統(tǒng)性和傳承性， 臨床用藥是對理論知識的深入實踐和不斷探究， 使藥物應(yīng)用得到進(jìn)一步拓展。 由于臨床情況復(fù)雜多變， 藥物應(yīng)用遠(yuǎn)超課本知識， 需要定期實踐和不斷總結(jié)才能成為課堂教學(xué)的重要補充。在教授學(xué)生理論的同時， 適時結(jié)合臨床用藥擴(kuò)充知識，既可以理論聯(lián)系實踐，又可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

1.1 僅見于臨床的常用藥物

教材容量有限，難以做到面面俱到。很多藥物是臨床常用而教材中沒有的， 需要深入臨床才能接觸和了解， 而這些藥物恰恰是學(xué)生實習(xí)前最需要腦補的臨床用藥知識。

利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素， 是繼磺胺類和喹諾酮類之后， 第三類結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥， 機制是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成， 主要用于革蘭陽性球菌引起的感染。 復(fù)方阿嗪米特腸溶片是一種促膽汁分泌的消化酶復(fù)方制劑， 它可以增加膽汁的液體量，增加膽汁中固體成份的分泌。 用于因膽汁分泌不足或消化酶缺乏而引起的癥狀。 妙納（鹽酸乙哌立松片），是一種中樞性骨骼肌松馳劑， 改善各種肌緊張癥狀，還具有類鈣拮抗劑和阻滯肌肉交感神經(jīng)的作用， 主要用于改善肌緊張狀態(tài)和痙攣性麻痹。 除此以外， 還有很多類似的藥物，需要在臨床上熟悉掌握。

1.2 藥物知識拓展

藥理學(xué)的理論學(xué)習(xí)主要關(guān)注藥物的藥理作用及作用機制、不良反應(yīng)、禁忌癥和藥物之間的相互作用，而臨床用藥注重實效性， 以用藥質(zhì)量為宗旨， 強調(diào)促進(jìn)合理用藥的具體細(xì)節(jié)。

他汀類降血脂藥晚上服用效果更好， 如阿托伐他汀鈣片（立普妥）（20mg，po，qn）。因為膽固醇合成的限速酶HMG-CoA 還原酶活性有晝夜節(jié)律性， 午夜酶活性最高， 中午酶活性最低， 所以他汀類藥物宜睡前服用。 他汀類劑量增加1 倍時,LDL-C 值下降僅增加5%～6%,這就是“他汀6 規(guī)則”,因此臨床上常用他汀類+其他類調(diào)脂藥物，如他汀+依折麥布。

抗癲癇治療，教材是按照癲癇分類選擇治療藥物。其中丙戊酸鈉屬于廣譜抗癲癇藥， 因為具有肝毒性，不作為小發(fā)作首先， 主要用于大發(fā)作合并小發(fā)作時首選， 對其他藥物未能控制的頑固性癲癇有效。 但臨床上， 因為腦血管意外和腦損傷引發(fā)癲癇選用丙戊酸鈉比較普遍，注意小劑量服用，定期檢查肝功能。

胰島素的種類非常多， 尤其是近年來預(yù)混胰島素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展， 更加豐富了胰島素家族， 也給糖尿病患者帶來了福音。 預(yù)混胰島素的2 針給藥方案為早餐前1 針（短效控制早餐后血糖+中效控制午餐后血糖）和晚餐前1 針 （短效控制晚餐后血糖+中效控制夜間血糖），一般早餐前占全天劑量的2/3，晚餐前1/3。 減少了給藥次數(shù)，更科學(xué)地控制血糖。

2 最新治療方案

醫(yī)療科技不斷創(chuàng)新， 臨床疾病的診療手段有了新的進(jìn)展， 藥物治療方案進(jìn)一步優(yōu)化。 臨床上會碰到一些與藥理學(xué)理論不一致的給藥方案， 引發(fā)藥師和醫(yī)生激烈討論。 “實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，藥師要做的是深入思考和研究方案背后的具體原因。

阿奇霉素因有顯著的抗菌后效應(yīng)，臨床常采用“吃3 天 停4 天，再 吃3 天”的 序 貫 療 法，既能保證藥物療效，又能減少服藥量，從而降低藥物的不良反應(yīng)。臨床上阿奇霉素與頭孢類合用常作為混合性感染的經(jīng)驗性治療，而在教科書中卻屬于不合理用藥。

消化性潰瘍的治療， 教科書中還是傳統(tǒng)的三聯(lián)療法， 而臨床上已經(jīng)有了新進(jìn)展。 含鉍劑的四聯(lián)療法被指南推薦為一線抗Hp 治療方案， 即 （PPI+鉍劑+2 種抗生素）聯(lián)合用藥，臨床治愈率較高，此用法與藥理學(xué)理論知識相悖。 因為胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁和鉍劑需要在酸性環(huán)境中發(fā)揮作用， 不宜與堿性藥物、 抑制胃酸分泌的藥物合用，而新方案中PPI 與鉍劑是聯(lián)合用藥。

3 臨床思維用藥

臨床思維用藥是將藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)綜合運用，通過臨床思維制定最合理的診療方案。 隨著醫(yī)改推進(jìn)，藥師的發(fā)展將是以“患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)，需要培養(yǎng)藥師臨床思維， 即藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)實踐中建立的藥物治療性思維， 包括藥學(xué)思維、 臨床藥學(xué)思維和臨床治療思維。

急性冠脈綜合征搶救時硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉。 硝普鈉是強擴(kuò)血管藥， 直接擴(kuò)張小動脈和小靜脈， 降低心臟前后負(fù)荷。 硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)， 降低心臟前負(fù)荷，并對冠狀血管有擴(kuò)張作用。 若給予硝普鈉，正常冠狀血管擴(kuò)張血流量增加， 而狹窄冠脈遠(yuǎn)端的阻力血管早已擴(kuò)張， 此時缺血區(qū)血流量不再增加， 血流重新分布從缺血區(qū)到達(dá)非缺血區(qū)， 出現(xiàn) “冠脈竊血現(xiàn)象”，而給予硝酸甘油就不會出現(xiàn)“竊血現(xiàn)象”。

4 拓展臨床知識

嚴(yán)重心衰患者要特別關(guān)注體重問題。 尤其在早晨起床時、排尿后和進(jìn)餐(早餐)前稱體重，一旦體重增加要提高警惕， 及時來醫(yī)院檢查。 因為心衰患者幾乎都存在體液潴留，一旦體重快速、持續(xù)增加，就意味著心衰加重， 尤其是中老年人。 心血管專家胡大一會說：“沒有體重計的心內(nèi)科必須停業(yè)整頓”，提示我們臨床疾病的治療要思維嚴(yán)謹(jǐn)，全面考慮。

通過進(jìn)入臨床一線參與專業(yè)實踐，深入了解臨床用藥規(guī)范，培養(yǎng)臨床思維能力，將實踐所學(xué)知識和理念貫穿于課堂教學(xué)全過程， 以適應(yīng)藥理教學(xué)發(fā)展的需要，提高理論教學(xué)的實用性和實踐性。 同時，還收集了臨床病例，可用于臨床專業(yè)教學(xué)使用，更好的完善教學(xué)工作。